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　　过去人们对胸膜病变尤其是胸膜积液的良恶性鉴别方面从生化角度研究较多，而近代影像技术的新进展，特别是CT、MRI等技术的广泛应用，可清楚显示胸膜结节病变的形态、密度以及与周围界面的关系等影像特征，人们对此病的认识有了更进一步的提高。

胸膜病变的病因具体可分为以下几种：

1、1 感染类：结核性渗出性胸膜炎

胸膜结核瘤

结核性脓胸

陈旧性胸膜结核病

非特异性感染性脓胸

1、2 肿瘤类：胸膜转移瘤

侵袭性胸腺瘤

胸膜间皮瘤

胸膜淋巴瘤

胸膜脂肪瘤

胸膜纤维瘤（局限型）

1、3 结缔组织病：系统性红瘢狼疮

风湿病胸膜侵犯

1、4 职业病：石棉肺、尘肺

1、5 外伤：外伤后胸膜瘢

1、6 其他：心源性胸腔积液

肾源性胸腔积液

肝源性胸腔积液

营养不良性胸腔积液

2、有关胸腔积液的影像学表现，尤其是游离积液、包裹性积液、叶间积液等学者们研究较多报导也不少，本文重点介绍的胸膜结节病变，胸膜肥厚病变的影像分析，对胸膜钙化性病变简述其病因。

2、1 正常胸膜的CT表现

胸膜包括脏层胸膜和壁层胸膜，均非常菲薄，脏、壁层胸膜之间存有少量积液，两层胸膜的总厚度约为0.2mm。正常情况下是不显影的。

2、1、1 肋间条索影

2、1、2 椎旁线影

2、2 异常胸膜的CT表现

当胸膜本身发生病变时便会出现异常改变，胸膜病变的基本CT表现大体可分为如下几种：

胸膜积液（游离积液，包裹性积液）

胸膜单发结节

胸膜多发结节

胸膜肥厚

胸膜瘢块和胸膜钙化

以上这些征象可以独立存在，亦可几组同时先后发生。

2、2、1 胸膜单发结节：在胸膜上见到突向肺野的孤立性胸膜结节状阴影，大小约3cm，边缘光整，无分叶，基底紧贴于胸壁，整个形态呈半圆形或扁丘状，密度均匀，呈软组织密度，CT值在30HU，此类病灶多见胸膜结核瘤，良性胸膜间皮瘤，胸膜纤维瘤等。

2、2、2 多发胸膜结核病变：在胸膜上见多个结节状影，大小不等，表面可光整，呈分叶状，分布可以散在，亦可相互融合，融合后表现为胸膜肥厚，内缘凹凸不平，呈锯齿状或波浪状，脏、壁层胸膜均可受累，分辨不清向外侵犯胸壁时胸膜下脂肪间隙可消失。此类影像多见于胸膜转移瘤，恶性胸膜间皮瘤，侵袭性胸腺瘤时，亦可见于胸膜多发结核瘤。

2、2、3 胸膜肥厚：可以呈细弧线状均匀增厚，可局限亦可较广泛，局限时多见于肺内病变的相邻胸膜，多见于陈旧性结核性胸膜炎，还可以呈弧带状软组织密度影增厚，多较弥漫常累及叶胸膜与纵隔胸膜，有资料提示当累及膈面胸膜时多发恶性胸膜肥厚征，内缘凹凸不平，有多名学者报导当壁层胸膜大于10mm时支持恶性病变。

2、2、4 胸膜瘢与胸膜钙化：

胸膜瘢常与胸膜钙化并存，表现为斑点状、点线状、条状。严重时呈壳样钙化。

胸膜瘢与胸膜钙化的病因有以下几种：

感染性病变治疗后，脓胸、陈旧结核脓胸等

外伤性血胸治疗后

放射治疗后

尘肺、石棉肺等

高钙血症、胰腺炎、甲旁亢

其它、异物吸入（如汽油等）

3、胸膜病变的鉴别诊断

3、1 胸膜结核瘤：

在我国结核性胸腔积液仍然是胸腔积液最常见的原因之一^①，而胸膜结核瘤又占胸膜结核病的10%^②。是胸膜结核病变的一种特殊类型，多发生在青壮年，大多数胸膜结核瘤发生于结核性胸膜炎治疗后。

影像表现：多为单发结节，亦有多发结节者表面光滑，无分叶，结节之间胸膜正常，极少有融合，常同时伴有肺内结核征象。

形成机制：大致有两种观点，部分学者认为胸膜上的结核肉芽组织发生干酪坏死，干涸致局限性纤维包裹，另有学者认为结核性胸膜炎，在胸水吸收过程中形成包裹^③，经进一步浓缩，形成纤维组织包裹的干酪球形病灶，是结核性胸膜炎的转归之一^④⑤。笔者倾向于后种观点，因为大多数结核瘤病人是在结核性胸膜炎治疗过程中（或后）发生的，有文献统计近61.3%的胸膜结核瘤病人有渗出性胸腔积液史^⑥经治疗胸水吸收，数月至数年后发现胸膜球形病变，少数病人在体检中发现，一般无临床症状。过去认为结核性胸腔积液是由结核分枝杆菌的代谢产物引起的胸膜迟发型变态反应而产生，而人们常常地把胸膜结节病变，误诊为胸膜肿瘤进行手术治疗，手术后病理诊断为胸膜结核瘤。但近年来胸腔镜和胸膜活检的病理发现，50~80%的结核性胸膜炎患者其胸膜上有典型的结核结节，提示结核分枝杆菌直接侵袭胸膜引起胸膜炎症并产生胸腔积液^⑦、⑧，这为胸膜结核瘤的诊断提供了病理依据。而CT的广泛应用，大大提高了其胸膜病变空间分辨率和密度分辨率，为胸膜结核瘤的诊断提供了影像依据。笔者在工作中遇到6例胸膜结核球病人，5例是渗出性结核性胸膜炎病人在治疗过程中复查发现，1例初诊发现。5例中有2例出现胸膜多发结节，其中1例 女 18岁 曾患多发性浆膜炎治疗3个月胸腹水吸收，而在侧胸壁胸膜上出现多个大小相近，呈并排排列的小结节影，肝中叶外缘亦见长圆形低密度影，后经肝穿刺活检证明为肝结核继续抗结核治疗，胸膜结节明显吸收，肝结核亦明显好转，另一例 男 20岁 半年前患结核性胸膜炎，治疗半年复查CT表现，胸膜上散在多发扁丘状结节影，分布散在大小不等，其中侧胸壁病灶向胸壁侵犯，脊椎旁一病灶呈球形突向肺野，曾在哈市多家医院会断，诊断胸膜间皮瘤可能，经继续抗结核治疗病灶明显缩小。

诊断要点：青壮年，有渗出性结核性胸膜炎病史，结节可单发亦可多发，特点：病灶表现光滑，不融合，结节间胸膜正常或呈光滑增厚。多发结节病灶内部分结节可见中心有液性低密度影，为局部小包裹表现。

3、2 转移瘤：

胸膜肿瘤中以转移瘤最常见，多有原发癌病史，肺癌胸膜转移是胸膜转移瘤最常见病因，其次是乳腺癌。多发生在癌症高发年龄段，40岁以上者。

影像表现：最初表现常有大量胸腔积液，以血性胸水多见，抽胸水后行CT扫描，可以发现胸膜多发大小不等的结节相互融合后呈弥漫性胸膜肥厚，结节小时呈锯齿状，较大时内缘呈波浪状。增厚的胸膜呈软组织密度，脏壁层胸膜均可受侵，并在结节的外围见脏壁层之间有积液征，积液均在结节的外围而无结节内积液表现。胸膜下脂肪间隙多消失，增强扫描时呈均匀强化。

鉴别要点：多在40岁以上，有或无肺疾病史，无明显发烧症状，胸水较难控制，胸膜结节及增厚不均匀，尤其是结节大小不等相互融合，可见分叶的软组织密度结节，肺内常可发现原发灶。

3、3 恶性胸膜间皮瘤

是原发于胸膜本身的恶性肿瘤，恶性程度较高，男女发病之比为3：1；高峰发病年龄在50—60岁，多有石棉接触史，有明显的胸痛表现。患者往往以单纯胸痛就诊，胸痛剧烈可放射到肩部，无明显的发烧病史，部分病人抽胸水后胸痛更加剧。

影像表现：早期胸膜呈不均匀小锯齿状增厚，增厚的较广泛常并发胸腔积液而被掩盖，随着病变的进展增厚的胸膜越来越明显，叶间胸膜、纵隔胸膜均受累，呈广泛性向心性肥厚，有资料报导纵隔胸膜增厚更有意义，而壁层胸膜﹥10mm提示为恶性胸膜肥厚。

鉴别要点：患者多为中老年男性，有石棉接触史，以胸痛为主要主诉，胸水较多但难控制。胸膜广泛肥厚常与胸膜转移瘤较难鉴别，往往需要借助于细胞学检查。

3、4 侵袭性胸腺瘤

多以浸润型生长和局部侵犯为主要生物学特征，属于局部恶性肿瘤，以侵犯相邻胸膜为常规，或伴发胸膜种植性转移，远处血行转移少见。

影像特点：前纵隔胸腺区不规则肿块，周围脂肪线消失，吡邻区纵隔胸膜不规则增厚，并发多个结节状凸起。有资料统计侵袭性胸腺占胸膜结节病变的26.3%^⑦而笔者至今尚未遇到，这可能是我院是结核专科医院之故。

3、5 脓胸

为胸腔感染致，从病程分为急性脓胸和慢性脓胸，急性脓胸多有临床高热，胸痛症状，慢性脓膜因临床症状较少且多为包裹性，本文提到的脓胸是慢性包裹性脓胸。

影像表现：形态多种多样，有新月形、半圆形、椭圆形其内见分格似结节相互融合，内缘多为波浪状，由于CT值较普通积液密度为高，常﹥30HU似软组织密度，易误诊。

作者曾遇1例 男 65岁 曾在院外做CT诊断胸膜间皮瘤，一度放弃治疗，后患者出现高热，血象升高，胸闷气短加重，经胸穿后抽出大量脓汁，经合理抗炎治疗后治愈。提出本例意在同道引起重视，引以为鉴。

4、综上所述胸膜病变，尤其是胸膜结节性病变，无论是单发结节或是多发结节，以及弥漫性胸膜肥厚病人，如果能够详细了解病史，密切结合临床，综合分析影像特征，动态观察。往往是不难做出良恶性判别的，以下意见仅供参考。

4、1 青壮年患者曾有发烧及结核性胸膜炎病史，在抗结核治疗过程中，胸水吸收，而在胸膜上出现单发或多发结节，病灶表现光滑，无分叶，病灶之间无融合倾向，多考虑胸膜结核瘤。

4、2 中老年病人无明显的发烧病史，胸水较难控制，以胸痛为重要主诉或是唯一主诉，胸膜内多发结节，结节大小不等，相互融合，有的呈分叶状，表面欠光整，表现为凹凸不平的肥厚表现，叶间胸膜及纵隔胸膜受累，常提示恶性胸膜结节病变，胸膜转移瘤较间皮瘤更常见，影像鉴别较难，常需借助于细胞学检查。

4、3 胸膜下脂肪间隙的增宽，常提示为良性胸膜病变。局部的变窄或消失提示为占位性病变，恶性机会大于良性机会。

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