结核内一科(内二病区)

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肺结核与肺部其它疾病的鉴别诊断
高淑芝


    肺结核与肺部其它疾病的临床表现影像所见颇多相似之处,缺泛特异性,据知名学者统计有四十余种,非结核性肺部疾病曾误诊为肺结核,肺结核误诊为其它肺部疾病的,在综合医院,亦屡见不鲜。作为一名肺科医生,首先遇到的就是肺结核与肺部其它疾病的鉴别诊断问题。正确完整的病史,详实的体征,必要的辅助的检查,加上十分敬业的责任心是解决这个关键。
  一、肺结核与肺部感染性疾病相鉴别
   (一)细菌性肺炎及其它各类肺炎
  1、肺炎链球菌肺炎(大叶性肺炎)
  鉴别要点:①起病急剧,半数病例有呼吸道感染的先兆,寒战、高热、胸痛、咳嗽、血痰,1~2日后咳铁锈色痰,呼吸浅慢,患者侧卧位,不典型的病人可有胃肠道症状,早期出现意识不清,抽搐、昏迷等颇似败血症或流脑,大叶性肺炎亦有急性腹痛起病的,因抗生素的广泛应用,典型重症大叶肺炎已极少见。②查体可见急性病容,气急、皮燥稍发绀,鼻翼煽动,少数患者口唇,鼻周出现疱疹。③白细胞明显增高,中性粒细胞>80%,核左移 ,血培养或痰涂片可找到肺炎链球菌。④本病是肺段性或大叶性均匀淡片影,无透亮区,吸收快,抗生素疗效好(青、红霉素、头孢)。
  2、金黄色葡萄球菌性肺炎(与漫润型及空洞型相鉴别):①起病急聚,吸入性者发病前常有慢性呼吸道疾病症状,血源性者则先有菌血症症状,症状急剧,高热、寒战、气急、咳脓血痰,重症者呼吸循环衰竭。②白细胞总数明显增高,痰培养可发现金黄色葡萄球菌。③X线:吸入性者病变广泛,以两下野为多见,常早期出现胸膜改变或气肿大泡;血源性者肺内多发性圆形阴影,密度低,均匀一致,边缘毛糙,易出现空腔或胞大泡。④抗生素有效(青霉素类、先锋类)。
  3、肺炎杆菌肺炎(干酪性肺炎与慢纤洞)①中老年全身衰竭者多见,起病急剧,咳砖红色胶冻状粘稠痰;②痰中可找到肺炎杆菌;③X线示大片阴影,其下缘下凸;④病变期较短;⑤抗炎有效(氨基甙类、头孢类)。
  4、肺炎支原体肺炎
①较肺结核发病稍急,有刺激性呛咳;②补体结核试验,冷凝集试验及链球菌MG凝集反应可为阳性,喉试子或含漱液可分离出病原体;③本病多见于中下野,消散快,有游走性;④四环素类有效。
  5、病毒性肺炎
①原发性病毒性肺炎初起有与感冒相似的症状,如发烧、头痛、乏力,全身酸痛,虚弱等。②并发性病毒性肺炎,除病毒感染症状外,亦有呼吸系统症状,严重的因毛细血管通透性增高,发生间质性甚至肺泡性肺水肿,肺泡不张,导致缺氧,在发病几天内出现呼吸困难,发绀,休克(呼吸窘迫综合征);③白细胞减少或正常;④抗病毒有效(利巴韦林、阿昔洛韦)。
  6、肺炎性假瘤
①多无临床症状,多偶然发现。②圆形或椭圆形边缘整齐,密度均匀,无子灶,多位于肺边缘,靠近模裂、斜裂,常位于两肺下部,尤以左下肺多见。
  7、过敏性肺炎(嗜酸细胞漫润症)
①肺内一过性的游走性的炎性病变;②血中嗜酸细胞增多;③过敏因素有寄生虫,药物反应,食物过敏,吸入花粉或霉菌孢子过敏,结核感染;④多见于中下肺野,较淡不定形的浸润阴影,短期内可吸收。
(二)、肺脓肿(空洞型肺结核)
1、病史:常有近期拔牙或扁桃体摘除或身体内有急慢性化脓灶,发生脓毒血症。
2、肺脓肿急性期,白细胞数及中性粒细胞明显增高,痰中可找到致病性化脓菌,敏感的抗生素有效。
3。空洞周围常有浓密的炎症阴影,腔内有液平,脓腔扩大可跨叶,余肺可沿支气管播散。
4、血源性的X线影像与肺结核相差基远,故无需与肺结核查相鉴别。
(三)肺霉菌病
1、肺放线菌病:①漫润型肺结核抗痨无效,痰菌阴性,病情进展快时应想到放线菌。②放线菌病常形成脓肿,胸壁瘘孔,可穿通隔肌,亦可侵犯邻近器官或通过血行播散。③X线中下部多发,阴影可跨叶不易出现明显空洞。④培养可有放线菌生长,排出物中可找到硫磺颗粒。
2、肺念珠菌病
多与结核同在,痰中可找到白色念珠菌,典型病人痰呈乳白色粘粥状或乳酪块状块有发醇臭气, 抗愈球菌有效。
3、肺曲菌病
引起肺感染的主要是熏烟色曲菌,其产生的内毒素可造成组织坏死,侵犯气管,肺者表现多样,大致分四型:①支气管肺炎型:X线表现无特异性多发生在中下肺,可有散在片状结节状或团块状,可形成空洞,少数显示不规则分布的细小颗粒状结节阴影,类似于血行结核;②变态反应性曲菌病:多为原发,吸入大量曲菌孢子后,可引起气管———支气管炎,伴发过敏反应,易误诊为支气管哮喘,咳棕黄色脓痰块,X线表现可正常或中肺野对称性分布的炎性阴影,可游走亦可随时消失或复现,偶见一时性空洞或肺不张。③曲菌球:曲菌寄生在肺部坏死病灶的空腔 内,多见于结核空洞,支气管扩张,慢性肺脓肿,较少见于肺癌空洞,主要霉菌感染症状是刺激性咳嗽和反复大咯血,曲菌球与支气管不相通,痰中找不到曲菌,典型X线片,可见新月症,透视下偶可见曲菌球随体位改变而活动。④继发性感染:体质低下者呼吸道曲菌与肺外曲菌病灶相互传播。
鉴别要点:曲菌球空腔为细条多孔状,CT可显示菌块,周围纤维化少见,痰涂片可发现菌丝和孢子,多与结核同在。
4、肺隐球菌病:
少部分病人症状与X线所见与肺结核相似,涂片和培养查到新型隐球菌,合并脑膜炎时与结脑鉴别。
(四)肺寄生虫病
主要与:1、肺包虫病;2、肺及胸膜阿米巴病;3、肺吸虫病;4、肺血吸虫病相鉴别从生活史是否到过疫区或牧区,生食过蜊蛄、石蟹。能否找到虫卵,杀虫药是否有效等方面进行鉴别。
  二、与肺部、纵隔及胸膜肿瘤的鉴别诊断
  (一)与支气管肺癌的鉴别要点
1、肺门淋巴结结核与中心型肺癌和淋巴结转移癌鉴别;①肺门结核多见于青少年,具有结核中毒症状,淋巴结中常有不规则钙化影,结素强阳性,痰菌可阳性(很少见),抗痨有效。②肺癌多见于中年以上成人,进展快,呼吸道症状明显,浅表淋巴结可肿大,痰脱落细胞可阳性,支气管镜,颈淋巴结活检,肺活检有助诊断。
2、粟粒型肺结核与细支气管肺泡癌鉴别:①粟粒结核具有高热、寒战等不适,亦可伴发结脑,早期X线不显影,无阳性体征,两周左右后均匀,粟粒影,无阳性体征;②肺泡细胞癌,不发烧,咳大量泡沫样粘液痰,痰中可找到癌细胞,X线;中下野内带多数融合的点状影,边缘较模糊,多数具有高度呼吸困难。
3、漫润型肺结核、肺结核球与漫润性生长的癌肿或阻塞性小气管感染,阻塞性肺炎,小结节灶鉴别,结核球与周围型肺癌鉴别,症状体片差异不大,鉴别困难时剖胸探查。
4、肺结核空洞与癌性空洞鉴别
①结核空洞洞壁较规则,多为中空性或向心性,理论上直径<3cm,周围有结核灶,痰菌阳性;②癌性空洞:中心型肺癌如在气管内向心性生长,可阻塞支气管,远侧化脓感染形成脓肿,亦可有空洞及液平面,具有肺化脓的征象,周围型肺癌肿块较大时,中心缺血性坏死形成癌性空洞多为离心性,壁厚,内壁不规则,血痰多时可找到癌细胞。
5、结核性胸膜炎与癌性胸水鉴别
①结核性:多数有发热。无肋骨侵蚀脱钙阴影,抗痨有效,胸水ADA>40。
②癌性胸水常呈血性,生长快可找到癌细胞。ADA<25。
6、结核性肺不张与癌性肺不张鉴别
总之,肺结核与肺部鉴别主要还是病史,有无结核中毒症状,体征有无浅表淋巴结,纵隔淋巴结肿大,有无杆状指,X线、CT、气管镜、痰菌、脱落细胞是否阳性,抗痨是否有效,同时要注意斑痕癌或二元性疾病。
 (二)肺结核与支管及肺脏急性肿瘤鉴别:
1、支气管腺瘤,多发生于大支气管镜检职性率高,抗生素有效。
2、肺错构瘤:正常组织在胚胎发育中,过度生长形成瘤样的畸形,可恶变,主要结构为软骨,典型的肿块内的钙化影呈爆米花样,瘤体较大可达100m,多单发无空洞,发展慢。
 (三)与原发性纵隔肿瘤鉴别
1、胸内甲状腺肿:
具有甲亢症状,在颈部可摸到肿大的甲状腺,其一侧或双侧向胸内延伸,X线示其发生在前纵隔由颈部向胸内延伸,胸透时可随呼吸上下移动,放射性同位素131碘扫描,纵隔镜或CT检查有助诊断。
2、胸腺瘤:
位于前,上前纵隔紧贴胸骨约半数有重症肌无力症状。
3、畸胎样瘤:
畸胎瘤一般位于前纵隔,多数良性,生长慢,症状轻,破裂后可咯出内容物,有恶变可能,应尽早切除。
4、恶性淋巴瘤:淋巴结和(或)结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤,来源于淋巴细胞和组织细胞的恶变,其淋巴结增长迅速,全身淋巴结肿大多见,浅表淋巴结常呈无痛性进行性增,无钙化阴影,活检有助于诊断,但活检发现结核性改变并不能完全排除恶性淋巴瘤。
5、神经源性肿瘤
原发于脊髓神经,肋间神经,交感神经节和迷走神经,良性的有神经纤维瘤,神经鞘瘤,神经节细胞瘤和嗜铬细胞瘤;恶性的有恶性神经鞘瘤,神经纤维肉瘤,神经母细胞,恶性嗜铬细胞瘤。
神经源性肿瘤起源于后纵隔,无钙化,可长期无症状,基本上不能引起支气管狭窄,肺不张或淋巴结支气管瘘,支气管镜检无阳性所见。
(四)胸膜间皮瘤
良性的起源于壁层胸膜可有蒂,呈局限性,恶性胸膜间皮瘤多有石棉接触史,呈弥漫性,多数伴有增长迅速的血性胸水,不发烧,胸痛剧烈,胸水环绕生长,易侵及肺和心包,X线上多呈结节状阴影或凹凸不平呈波浪状或驼峰样肿块阴影(胸水多时,可掩盖此征象)。
  三、肺结核与肺部其它疾病鉴别诊断
   (一)肺囊肿
1、肺泡性囊肿,呈多发性,一般为后天形成,囊肿壁由肺泡的扁平上皮组成包括肺大泡,胸膜肺大泡及气瘤。
2、支气管囊肿:为先天性发育异常,常为实性囊肿,其内壁为柱状假复层纤毛上皮细胞,可含有粘液腺、软骨、弹性组织和平滑肌组成,可单发或多发,多发于一个或多个肺叶的为多囊肺。
含液囊肿与结核球主要区别是X线所见肺囊肿阴影较结核球边缘更整齐锐利,因无子灶及钙化灶。
  含气囊肿需与肺结核空洞鉴别:

  含氯囊肿就诊多数因急性感染,一般有幼年既出现的反复呼吸道感染史,囊肿壁,因感染而增厚,但仍较结核空洞菲薄而整齐,无子灶,不排菌,症状消失快。

(二)肺隔离症(分三型)

1、肿瘤型与肺结核球鉴别
可合并其它先天畸形,多位于肺下叶后肋隔角近脊柱处,隔离区的体积较大>4~6cm,无溶解,无子灶,变化小,CT或断层片可能见到异常血管,主动脉造 影可确诊。
2、囊肿型与空洞肺结核鉴别:主要是感染性疾病特点。
3、慢性肺炎或肺化脓型:

有反复呼吸道感染的病史,杵状指痰中可找到革兰氏染色阳性或阴性细菌,无结核菌病变部位较特殊无子灶。

(三)肺泡微结石症与粟粒结核鉴别

进展缓慢,早期无明显自觉症状,仅有轻微气急,X线示粟粒致密,以两肺下野内带更浓密,边缘锐利,眼底镜检无脉络膜粟粒结节,抗痨无效。
(四)肺栓塞:核磁可提高发现率
1、肺栓塞常有心脏病,慢性阻塞性肺病、外伤、骨折或外科手术史(近期)。
2、轻症肺栓塞可无症状,当病变进展时有突发胸部憋闷,胸骨后疼痛。
3、具有肺幼动脉第二音元进,心率快,暂短性气短,同时伴有弓箭音。
4、典型X线征象为肺外周的楔形阴影,尖向肺门,底靠胸膜,常见的是肺内浸润影,斑片状或圆形,多数位于肺下叶,以后基底段多见,一般数天消退,肺动脉造影示肺动脉中断或充盈缺损。
5、抗血凝或溶栓疗法有将近,重症需手术。

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