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膝关节结核病灶清除术

发布时间: 2018-01-04 10:04:09 点击量:5608

  膝关节显露比较方便而宽敞,易达到彻底清除病灶的目的,手术治愈率可达95%以上。但膝关节周围缺乏肌肉,术后容易粘连而造成关节强直,即使单纯切除滑膜,术后关节功能也往往很差。
  
  由于膝关节部位表浅,早期症状明显,诊断比较容易,有利于早期关节腔穿刺抽脓和灌注抗结核药物等非手术疗法的应用。对单纯滑膜结核,如能早期治疗,可以治愈病变,并能保存关节功能,应优先应用。
  
  [适应证]
  
  1.单纯骨结核具有明显的死腔、死骨甚至窦道者,应及时施行病灶清除术。
  
  2.单纯滑膜结核经非手术治疗效果不明显或恶化者,应即施行滑膜切除术。
  
  3.全关节结核在成人不但需行病灶清除,而且应同时作关节融合术;如年龄不足12岁,为避免骨骺损伤,可仅清除病灶,暂不作关节融合。合并感染者应在抗生素控制下手术。
  
  [术前准备]
  
  膝关节结核病人常因腓肠肌痉挛、挛缩而致屈曲畸形,因此,术前应先作皮牵引逐渐纠正之。
  
  [麻醉]
  
  成人常用腰麻或硬膜外麻醉,小儿可用骶管麻醉或全麻。
  
  [手术步骤]
  
  1.体位仰卧位,病侧股部环扎充气止血带。
  
  2.切口、显露见膝关节前内侧显露途径(见[1].
  
  3.清除病灶病肢驱血,将止血带充气约33.2kPa250mmHg)压力,然后进行清除病灶。因病灶类型不同,应施行不同的清除方法。
  
  对单纯滑膜结核病人,可以作大部分滑膜切除术。先自股四头肌腱扩张部分离髌上滑囊和膝关节内侧的滑膜[2⑴⑵].在分离髋上滑囊时,不要切除股骨下端前面的骨膜与脂肪,以减少术后的粘连。然后,在髌骨内侧切开关节滑膜,吸尽脓液,将髌骨从滑膜上分离出来,并拉向外侧,再分离膝外侧的滑膜。整块切除髌上滑囊及关节两侧的滑膜,尽量切除残余的滑膜以及髌下脂肪垫[2⑶⑷],但需保留两侧副韧带、半月板和交叉韧带。后侧关节囊用锐利刮匙从两侧伸入搔刮。最后,将关节腔内的肉芽仔细清除[2].
  
  全关节结核需行关节融合者,可直接采用膝关节前侧切口(见[3]),切断股四头肌腱,向下翻开,切除髌骨,以充分显露关节腔。在清除前侧及两侧的病灶以后,屈膝90°,自关节侧面切断侧副韧带及关节囊,切断交叉韧带,完全分离股骨与胫骨,即可充分显露并切除关节后部的滑膜。检查病灶已彻底清除后,冲洗伤口,即可行关节融合(见膝关节加压融合术)。
  
  4.缝合用生理盐水充分冲洗伤口,注入链霉素1g后分层缝合。
  
  [术中注意事项]
  
  为避免损伤腘窝部的血管、神经,清除关节囊后壁的结核病灶时,应仅切除滑膜,不包括关节囊,切忌切除太深而损伤腘窝血管。如病灶已侵犯到关节囊外,应放松止血带,辨清腘窝血管、神经的位置后再行清除。在关节融合锯骨时,应注意保护和拉开血管、神经,以免损伤。
  
  [术后处理]
  
  1.单纯滑膜结核仅作病灶清除未行关节融合者,术后采用小腿皮牵引,固定病膝于伸直位。3周后开始锻炼膝关节伸屈功能;6周后除去牵引,扶拐离床下地活动。
  
  2.全关节结核仅清除病灶未融合者,术后用长腿石膏固定812周,12岁后考虑融合关节。
  
  3.同时作病灶清除与关节融合者,术后处理同关节融合术。
  
  [禁忌证]
  
  同经口腔结核病灶清除术。
  
  [手术时机]
  
  同经口腔结核病灶清除术。

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