纵隔胸腺囊肿误诊病历分析讨论      

病人资料：孙绪香 女 53岁
         主诉：胸闷，咳嗽3年，加重1个月。
病历特点：1.中年女性，既往无肝炎及肺结核史
          2.胸闷，咳嗽3年，加重1个月，伴黄色脓痰，有时发烧达39℃，病后有时头晕，四肢无力。
         3.查体：轻度贫血貌，双眼结膜稍苍白，呼吸平稳，右肺下野偶可闻及湿性啰音。
         4.辅助检查：
血细胞分析提示：血红蛋白86g／L，白细胞4.5×10*9∕L。
胸部CT：右胸腔下部近脊柱部位圆形囊性低密度，邻近食道及降主动脉。
初步诊断：1.右肺隔离症，右纵隔囊肿待除外
         2.继发性贫血
其他检查：1.CT：右胸腔改变，考虑包裹积液。2011-4-29
         2.通气功能报告：轻度限制，重度阻塞。2011-5-28
         3.微生物检验：真菌培养（-）
                      化脓菌培养（-）  2011-5-30
         4.上消化道造影：（1）可疑右肺隔离症
                       （2）包裹性积液待除外
                        （3）食道无著征    2011-6-10
         5.彩超：右侧胸腔包裹性积液  2011-6-10
         6.病理：（纵隔）符合胸腺囊肿   2011-6-21
最终确诊：纵隔胸腺囊肿
误诊原因：钡餐检查见右心缘后脊柱旁5×6cm左右类圆形密度均匀致密影，略呈分叶状，透视下又似肺下叶后基底段囊性类圆形增高影，纵隔、肺内性病变难于鉴别。如肺内应考虑肺隔离症，右肺较罕见，纵隔囊肿及纵隔包裹性积液较多见，结合临床近期咳嗽，低热，故误诊为纵隔包裹性积液及右肺隔离症。
参与讨论人员：吴艳霞王群 刘馨 张蕊 温立旻 李春晶 王浩然
             范龙
                                          2011年6月25日

一．      应用新技术

胸部定位器在介入治疗中的应用价值  

结核病近年来在全球各地死灰复燃，我国疫情形式严峻，是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。我国结核病年发病人数约130万，占全球发病的14.3%，位居全球第二位。而我省发病率高全国1,4倍。目前，我院治疗肺结核空洞，肺部结节，胸膜病变等多采用药物及介入综合疗法。在常见胸膜疾病，肺结核空洞介入治疗体表定位时，医师在透视下直接体表体位进行介入治疗，会受到X射线辐射，医务工作者身心受到双重伤害。我们依据以上不足自发研制了胸部定位器，使医师不再受到X射线辐射，患者减少辐射下对病变部位进行体表定位，现已获得国家专利。
一.资料与应用
我院2009年1---12月1937例均经临床明确诊断需介入治疗体表定位病例。男1048例，女889例，最高年龄68岁，最小年龄14岁，平均年龄41岁。其中胸腔积液901例，包裹性胸膜炎60例，气胸151例，液气胸537例，空洞灌注介入治疗270例，占位性病变活检穿刺18例，根据病情体表定位可选择方法如下:


二. 讨论
CT可选择定位491例占25%，B超选择定位1021例占53%，胸部定位器可选择定位1927例占99%。B超在气胸检查时正常肺泡与气胸，胸膜肥厚及空洞病变无法区别。CT在胸腔积液体表无法定位，胸部定位器符合率最高占99%，除占位性病变部位所致，其余均在适应范围。
三.使用方法
如图1,2.

把胸部定位器固定在病变部位，在透视下动态观察，并图像存储，通过工作站对病变部位进行采集，利用系统软件功能对图像细小结构自由的，直接的进行处理，可以完成立位，卧位，切位的体表定位，X线机停止工作用油笔在定位点做标记，即横行与竖行交叉相邻圆孔部位。同时做数字摄影，对诊疗效果进行正确评估，可融入医院内部网络，实现资源共享。高效的工作流程为临床提供快捷的诊断结果及永久信息图像，为临床医师选择诊疗方案提供可靠依据，与普通透视机配合同样取得理想体表定位点。图345

图表 5

三.结果
采用的新技术，新方法的科学依据和解决的关键技术问题是根据X射线吸收物质原子衰减系数原理。利用一个横成行，竖成列的数字方阵与组和，解决诊断医师及患者在X射线下所受的辐射，对国家人才资源保护具有重要意义，同时，解决患者裸体定位的尴尬场面及人文关怀。

胸部定位器与X线透视结合较CT及超声定位相比适用范围广泛，收费低廉，运用方便，能动态观察胸部病变，也能观察肺部结节，胸膜肥厚，粘连包裹，胸膜腔积液，积气等演变过程，介入治疗效果评估等，最适应长期用药慢性消耗，经济收入有限的结核病人首选诊疗方法之一。