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肺结核的临床表现、实验室检查

赵冬梅

肺结核的临床表现：症状与体征
一、症状在发现肺结核病人中的地位
据1979、1984和1990年三次全国流调结果表明：因症状就诊发现的涂阳病人，分别为89.5%、94.2%、97.8%，这就说明结核症状对病人发现具有重要意义。
二、症状在肺结核诊断和
鉴别诊断中的地位： 
1、咳嗽、咳痰在抗感染2～3W后，仍未见效，应考虑肺结核的可能。
2、慢性长期低热，体温不稳定，午后低热，是结核病发病的特点。
3、咯血与痰中带血是肺结核病与肺癌的常见症状。
一般肺结核咯血，抗结核治疗后，咯血停止；肺癌引起的痰中带血，治疗不易止血。
三、症状：
（一）全身症状：
1、发热：
a、发热表示病灶处于活动或恶化进展。
b、特 点：
浸润型肺结核：慢性低热、长期午后低热，次日凌晨 退热，伴面颊潮红、盗汗。
血行播散型肺结核：
干酪型肺炎：
严重支气管播散： 突发高热，弛张热，稽留热
合并肺外结核：
c、① 绝大部分病人抗结核治疗热逐渐退：
据统计：50%～60%病人二周内退热
20%～30%病人十周内退热
10%～20%病人持续三个月
② 有少数干酪性肺炎、体质衰弱、免疫力 低下，体温高热不退，并持续排菌。
高热不退有以下几种情况： 
a、继发细菌感染
b、合并肺外结核
c、非感染疾病（甲亢、风湿热、结缔组织病、肝硬变、溃疡病、植物神经功能紊乱、药物热等。）
2、全身不适、疲倦、乏力、盗汗。
①发 生 率：约50%病人
②盗汗定义：盗汗常发生睡眠的半夜或清晨不知不觉醒来，内衣湿透。
③盗汗原因：由于经核菌素其代谢产物刺激中枢神经→自主神经功能紊乱。
④抗结核治疗、盗汗消失，亦可用中药敷脐：（五倍子、正衣砂）以水调成糊状睡前敷脐。
3、食欲不振、体重下降。
轻症：病人胃肠功能紊乱→食欲↓
重症：慢性消耗→消瘦→恶液质
4、月经不调。
① 月经过少
② 月经周期延长
③ 闭经，后延
5、过敏反应：发病前出现变态反应增高：
①泡性结膜炎 ②结节性红斑 ③结核风湿症
6、血液系统改变
重症结核→继发贫血→白细胞减少或增高，
血小板减少，
类白血症反应，
播散性血管内凝血，紫癜。
（二）局部症状：
1、咳嗽：咳嗽>2周可疑肺结核
咳嗽原因： ①肺内有结核病变
②支气管内膜结核
③结核性胸膜炎
④支气管、纵隔、肺门淋巴结结核
⑤干酷性病变空洞
⑥合并感染
2、咳痰：具调查40%病人咳痰
痰量多原因：①合并感染
②肺结核病变呈干酷坏死
③合并化脓菌感染、厌氧菌感染
④支扩
⑤合并脓胸
3、咯血：肺结核急症容易引起注意，称为“警戒血”，我国肺结核咯血49.9%，在咯血病因中占
第一位。
咯血原因：①病变进展破坏肺毛细血管，
支气管动静脉
②空洞内假性动脉瘤破裂（大咯血）
③支气管内膜结核，反复痰中带血
④瘢痕牵拉，钙石刺破
⑤肺纤维化合并支扩
⑥经核空洞合并霉菌球
4、胸痛：肺结核引起胸痛无特异性，可以是病变进
展侵犯胸膜，也可是好转发生胸膜粘连时
钝痛。
胸痛原因：①胸膜粘连
②胸腔渗液
③自发性气胸
④反射性疼痛
5、呼吸困难：
初发肺结核多无呼吸困难：
以下情况可出现：
①原发肺结核，肿大淋巴结压迫支气管
②咯血时血块堵塞
③大量胸水
④肺结核合并气胸
⑤血行播散型肺结核合并成人呼吸窘迫综合征
⑥肺结核合并肺栓塞
⑦肺结核合并哮喘
⑧肺结核病变广泛合并右心功不全
体征：
肺结核对胸部体检很少发现体征，以下
情况有相应体征结核性胸膜炎：
视诊：患侧呼吸运动减弱，肋间隙增宽、饱满
听诊：少时→胸膜摩擦音积液↑→呼吸音消失，管状呼吸音
叩诊：浊、实 肺结核病变广泛，如空洞和毁损肺：
视诊：两侧不对称，患侧胸廓凹陷，肋间隙 变窄，呼吸运动↓
触诊：语颤↑或↓，气管患侧移位，心尖搏动移位
叩诊：肺上中野呈浊或实音，巨大空洞空瓮音，过清音
听诊：减弱，支气管呼吸音，干湿啰音
各型肺结核的临床表现
一、原发型肺结核
1、定义：结核菌初次侵入人体肺脏，引起病理改变，且有临床表现者，称为原发型肺结核（I 型）。
2、原发型肺结核多见于儿童、青年约占20%左右，成人仅占8%～ 10%。
3、原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴 结结核。
4、原发型肺结核发病机制（见图）：
5、临床表现
1)症状：
a、无症状：初感染者多无症状。
b、发热：发热发生率在初感染儿童中约占60%，发热时间有 的仅1～2天，有的可持续2 周，最长可达1个月左右，体温多在38℃ 左右，其热型无规律性。
c、盗汗、疲乏无力和食欲减退：发生率40%，可持续数周。
d、咳嗽：咳嗽是常见症状之一，由于肿大淋巴结压迫支气管分叉处，或肉芽组织侵入支气管壁，而出现阵 发性痉挛性咳嗽。
e、肿大淋巴结压迫器官和神经的症状：
食 管 → 吞咽困难
喉返神经 → 声嘶
肿大淋巴结压迫 大 血 管 → 胸壁静脉曲张、面部浮肿、颈静脉努张
膈 神 经 → 恶心、呕吐、呃逆
交感神经 → 霍纳综合征
f、胸痛和咽痛
2）体征a、全身表现：全身可软弱、发育延缓、营养不良、消瘦、苍白及脾气暴躁、缺氧者有发绀、皮肤弹性差。
b、胸部表现：幼儿常呈鸡胸或念珠胸。叩诊时，若病灶范围较大而表浅者呈轻浊音。听诊时，呼吸音减低、粗糙、增强或有少许干湿啰音，如肿大淋巴结压迫支气管可听到哮鸣音。
c、结节性红班和泡疹性结膜炎：初感染者5%～20%多发生在感染后 的6～8周，泡疹性结膜炎在任何年龄的小儿原发结核时均可发生。
d、周围淋巴结肿大：以颈部耳后淋巴结肿大最多见，感染初期淋巴结肿胀，质较硬，移动性良好，呈串珠状。病变发展则出现压痛，有粘连不活动，界限不清。进而淋巴结发生干酪坏死，甚至形成寒性脓肿。脓汁穿破皮肤，形成瘘管或溃疡。
二、血行播散型肺结核1、定义：血行播散型肺结核（Ⅱ 型）是结核菌进入 血流后，广泛散布到肺或各器官而引起的肺结核。
2、分为急性、亚急性及慢性三种。
3、发病原因：系机体抵抗力降低时，大量结核菌一次或在极短时间内，多次侵入血循环而引起，此时机体对结核菌的变应反应性增高，血管壁的通透性增强，结核菌经血管壁进入肺间质，进而侵及肺实质形成粟粒大小的结节。
4、临床表现1）症状：急性血行播散型肺结核多数起病急骤，临床常有较严重 的中毒症状。
a、发热：患者高热39℃以上，呈稽留或弛张热型，发热持续数周乃至数月。
b、盗汗：盗汗是由于毒血症所致自主神经功能紊乱的表现。
c、咳嗽：患者常有咳嗽。
d、呼吸困难：可有气短，极少发生呼吸困难，紫绀少见。这一点可与肺泡细胞癌鉴别。
e、胸痛：病变播及胸膜或引起胸膜反应时，可出现胸痛。
f、胃肠道症状：食欲不振、腹胀、腹泻、便秘等。
g、并发症：血行播散型肺结核67.7%的病人可并发结核性脑膜炎。
2）、体征：
a、一般表现：衰弱，面色苍白，呼吸加快，轻度发绀。
b、周身淋巴结肿大：皮肤可有皮疹。
c、胸部检查：常无明显阳性体征，有的叩诊音稍浊，听诊呼吸音减弱或粗糙。
d、合并症体征：合并结核性脑膜炎时，可出现颈项强直，克氏征及布氏征阳性；合并肝脾结核，触诊时肝脾肿大； 合并腹膜炎时，可有移动性浊音及压痛，稍晚或有揉面感。
三、浸润型肺结核1、定义：浸润型肺结核（Ⅲ型）是成人最常见的 继发性肺结核，一般以内源性病灶复发使原有病灶恶化，外源性重复感染，在肺内发生病变。
2、临床表现：
1）症状：
a、无症状或轻微症状：仅在体格检查时才被发现，这类患者约占10%。
b、全身症状：60%～80%的人全身可出现午后低热、夜间盗汗、疲乏无力、食欲不振、消瘦、较少见有失眠和月经不调等。干酪性肺炎者，起病常急剧，呈现高热39～40℃。
c、呼吸系统症状：早期轻微干咳无痰或仅咳少量白色粘液，痰中带 血或少量咯血（痰中带血常促使带血者求医），胸痛，病情进展，病灶扩大，空洞形成，继发感染，咳嗽加重，咳黄色粘液脓性痰，病灶进展破坏大血管或空洞内形成假性血管瘤，中等量或大量咯血。干酪性肺炎咳嗽剧烈，咳出干酪样物质。
d、并发症表现：合并有肺不张、肺气肿、气胸、胸膜炎等。
2）体征：
a、全身状况：病灶范围小，一般状况良好；病变范围较大，肺组织破坏过重，全身状态极差，消瘦、贫血貌、气短、紫绀。
b、胸部物理检查：并发肺不张和广泛胸膜肥厚，视诊可有两侧胸廓不对称，一侧呼吸运动减弱。触诊气管可不居中，或两侧语颤的改变。叩诊患部呈浊音或实音。听诊有呼吸音减弱，支气管呼吸音、空洞呼吸音和大小不等的水泡音，小叶性干酪性肺炎者患部可听到散在的湿啰音。
四、慢性纤维空洞型肺结核
1、定义：慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ 型）是由浸润型肺结核、干酪性肺炎、亚急性或慢性血行播散型肺结核长期未能得到及时规律、合理的彻底治疗所致。是一个慢性过程，病程冗长，多数可达10年以上， 由于未完成规律合理的治疗，使结核菌产生多种耐药性持续排菌，是结核病的主要传染源。
2、临床症状：
a、咳嗽：咳嗽是最常见的症状，病变进展或并发支气管内膜结核，多出现刺激性咳嗽，并发支气管扩张继发感染，可出现持续性咳嗽。
b、咳痰：晚期病人，痰量较多，为黄白色脓性痰，每日可咳出300 ～500ml。如病发严重的感染、支气管扩张继发感染、脓胸支气管胸膜瘘时，可咳出大量脓性痰，合并厌氧菌感染时，可咳出大量脓臭痰。
c、咯血：占该型病人的46%～73%，反复出血还应考虑空洞内并 发笰状菌球的可能。
d、发热：发热是该型肺结核常见的中毒症状之一，排除肺结核合并感染后，多提示病变进展活动，如果结核菌继发多种耐药，病人可持续高热不退，临床医师感到十分辣手。
e、盗汗：病情进展发热者，大汗淋漓。
f、呼吸困难或气短：该型肺结核由于病变广泛，肺组织遭到破坏，通气血流比例失衡，呼吸功能受到严重影响，轻者活动后气短，较重者卧床休息时感到气 短，更严重者呼吸困难而呈现紫绀。如因肺动脉高压，形成肺源性心脏病，失代偿期者则心慌气喘、不能平卧。
3、体征
a、全身表现：慢性消耗致形体消瘦，气促、发绀，杵状指趾。
b、胸部检查：视诊两侧多不对称，患侧胸廓凹陷，肋间隙缩窄，呼吸运动减弱，胸部肌肉萎缩。触诊病变部位语颤增强或减弱，气管向患侧移位，心尖搏动亦向患侧移位。叩诊肺上中野呈浊音或实音，空洞可呈空瓮音。听诊音减弱、粗糙、支气管呼吸音、空瓮音、干湿啰音。
c、合并症体征：肺动脉高压至肺心病的代偿期病人，呈大循环瘀血表现，即颈静脉努张、肝大、下肢浮肿及紫绀等，少数腹部和胸腔可有漏出液。
一、细菌学诊断：
（一）细菌学诊断：
1、是诊断肺结核最经典、最有效的常规方法
2、具有简便、快速优点，敏感性不高
3、涂片发现抗酸分枝杆菌 结核分枝杆菌 
非结核分枝杆菌
4、涂片查到结核菌→确诊肺结核，但阴性也不能排除肺结核
5、萎-尼抗酸染色法，荧光染色法
（二）结核菌的培养检查
1、确诊依据，是诊断结核病的金指标
2、能作菌种鉴定
3、做抗结核药物敏感试验，能进行毒力判定
4、有以下二种培养法：
改良罗氏（L—J）培养法：结核菌生长缓慢，生长周期4～6 周，至第8周未生长，方可报阴性，它的特点：培养法比涂片法阳性率高，但时间长。
快速培养法：
a、半自动放射法或半自动BACTEC 460快培：
特点：分离培养，药敏，菌种鉴定，具有快速，敏感的特点，存在污染率高，费用高，放射性污染不足 b、全自动放射法： 
包括：
①BACTECMGIT 960：只能分离培养，具有快速，高效，无污 染，非放射性。
②BACTEC 9000：只能分离培养，快速，准确，假阳性率低， 有放射性，污染率高，费用高。
③DZFCOESP：只能分离培养，快速，敏感准确，是取代BACTEC460作分离培养可靠方法。
④MB/BACT：只能作分离，培养，快速，敏感，污染率高，有放射性，费用高。
c、手工非放射法
①分枝杆菌生长指示管系统：能作分离培养 + 药敏
特点：快速，敏感，简便，经济，无放射
②MB Redox系统：只能分离培养，快速，敏感，简便，经济，无放射性
（三）、分枝杆菌菌种鉴定
1、包括经核分枝杆菌，牛分枝杆菌与非结核分枝杆菌，
非结核分枝杆菌菌群之间菌种鉴定
2、鉴定方法：分两类
①是非核酸分型法（传统分型）：生物化学法，BACTEC法，色谱法，噬菌体法
②核酸分型法：1980年以后采用分子水平基因分型法，特点：快速，简便，分型率高，包括PCR，PCR—限制性片段等。
（四）、结核菌耐药性检查：
方法：①传统方法：绝对浓度化，比例法，耐药比法。
②快速法：BACTEC 460法，MGZT，PCR，用此法已发
（五）、L型结核菌检查：
L型结核菌或结核菌L型：结核菌变异，这种变异1935年英国Lister研究院首先发现，后由该院以第一个字母命名L型，变异后L型结核菌。
它的结构形态染色性培养特性，致病性，免疫性均发生变化 → 尤其抗酸染色消失 → 培养不能生长，必须高渗培养基 → 检查很困难，L型结核菌 → 引起L型结核病 → 隐蔽传染源→结核病恶化或复发。
现7种抗结核药物，出现13种基因突变，线性探针,基因芯片也用于检查耐药基因。
（六）、结核菌分子生物学检查
20世纪80年代，结核菌分子生物学或基因检查诊断技术应用
1、核酸探针（DNA—Probe）检查
特异性不高，敏感性不高,不能推广。
2、PCR：敏感性高，特异性强，快速简便，20世纪90年代开展，假阳性率高达3%～20%，目前除结核研究单位，其它单位停用，但今后仍然是诊断结核病发展方向。敏感性高，特异性强，但作结核病辅助诊断。
PCR诊断范围：①涂阳肺结核：X线胸片阳性者，应PCR；②肺外结核，可疑肺结核，排除结核；③产生寡菌性标本，可疑结核时应作PCR，标本血液，CSF，心包液，胸水，腹水，尿液，滑液，窦道分泌物，活检组织。
3、DNA测序检查：
主要用于分枝杆菌菌种鉴定，有助于结核病的诊断和鉴别诊断，检查结核菌的耐药基因，诊断耐药结核病。
4、联合基因技术检查：
① PCR—Probe：利用PCR的敏感性高，Probe特异强，减少PCR假阳性在结核病诊断中广泛应用。
② PCR—SSCP：能筛选标本结核菌的基因突变，快速药敏实验，检测结核菌的耐药基因，诊断耐药结核病。
③ PCR—RFLP：指纹技术，主要用于结核病分子流行病学调查，其次菌种鉴定，用于结核病诊断。
④ 基因芯片检查：菌种鉴定，耐药基因，5～6h内报告，有广泛前景。
二、免疫学诊断：
血清学诊断 ：截止到目前为止，临床诊断中有较大争议。
结核菌素诊断：主要用于流行病学，如调查感染率，选择BCG接种对象，考核BCG接种效率。
三、酶 学 诊 断 ：
目前结核病领域中，酶学检查主要用于结核性胸膜炎，结核性心包炎，结核性腹膜炎，结核性脑膜炎鉴别诊断；敏感性与特异性差异较大，酶学检查是结核病诊断与鉴别诊断的一种辅助手段。
1、LDH（乳酸脱氢酶）：
①鉴别渗出液、漏出液：LDH >200u为渗出液 LDH <200u为漏出液积液LDH/血清：LDH >0.6为渗出液积液LDH/血清LDH <0.6为漏出液
②鉴别结核性积液与癌性积液： 结核性积液：体腔 LDH/血清LDH（FLDH/SLDH）<1 癌 性 积液：体腔 LDH/血清LDH（FLDH/SLDH）>1
2、腺苷脱氨酶（ADA）：
①结核性积液：ADA↑，ADA>45u/L，FADA/SLDH>1
癌 性 积液：ADA不升高，ADA<45u/L，FADA/SLDH<1
②ADA诊断结核性积液敏感性100%
3、溶菌酶（LZM）：
①结核性积液明显高于癌性积液LZM>30mg/ml FLZM/SLZM>1 癌性积液 LZM<30mg/ml FLZM/SLZM<1
②如果积液中LZM下降，LDH升高矛盾分离现象， 是癌性积液特征。
4、血管紧张素转化酶（ACE）

①结节病ACE明显升高
②结核性积液ACE升高>25 mg/ml FLZM/SLZM>1
③癌性积液 ACE<25mg/ml FLZM/SLZM<1
5、肿瘤标志物含量测定
①癌胚抗原：（CEA）恶性胸水中CEA↑ CEA>15 mg/ml
②B2微球蛋白（B2 -M）B2胸水-M/血清≥2 结核性胸水
③铁蛋白 ≥1500mg 肿瘤可能性大

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