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肺结核的临床表现、实验室检查——黑龙江省结核病院治疗结核病独家资料

发布时间: 2017-12-05 09:21:34 点击量:8954

肺结核的临床表现、实验室检查

赵冬梅

肺结核的临床表现:症状与体征
一、症状在发现肺结核病人中的地位
据1979、1984和1990年三次全国流调结果表明:因症状就诊发现的涂阳病人,分别为89.5%、94.2%、97.8%,这就说明结核症状对病人发现具有重要意义。
二、症状在肺结核诊断和
鉴别诊断中的地位: 
1、咳嗽、咳痰在抗感染2~3W后,仍未见效,应考虑肺结核的可能。
2、慢性长期低热,体温不稳定,午后低热,是结核病发病的特点。
3、咯血与痰中带血是肺结核病与肺癌的常见症状。
一般肺结核咯血,抗结核治疗后,咯血停止;肺癌引起的痰中带血,治疗不易止血。
三、症状:
(一)全身症状:
1、发热:
a、发热表示病灶处于活动或恶化进展。
b、特 点:
浸润型肺结核:慢性低热、长期午后低热,次日凌晨 退热,伴面颊潮红、盗汗。
血行播散型肺结核:
干酪型肺炎:
严重支气管播散: 突发高热,弛张热,稽留热
合并肺外结核:
c、① 绝大部分病人抗结核治疗热逐渐退:
据统计:50%~60%病人二周内退热
20%~30%病人十周内退热
10%~20%病人持续三个月
② 有少数干酪性肺炎、体质衰弱、免疫力 低下,体温高热不退,并持续排菌。
高热不退有以下几种情况: 
a、继发细菌感染
b、合并肺外结核
c、非感染疾病(甲亢、风湿热、结缔组织病、肝硬变、溃疡病、植物神经功能紊乱、药物热等。)
2、全身不适、疲倦、乏力、盗汗。
①发 生 率:约50%病人
②盗汗定义:盗汗常发生睡眠的半夜或清晨不知不觉醒来,内衣湿透。
③盗汗原因:由于经核菌素其代谢产物刺激中枢神经→自主神经功能紊乱。
④抗结核治疗、盗汗消失,亦可用中药敷脐:(五倍子、正衣砂)以水调成糊状睡前敷脐。
3、食欲不振、体重下降。
轻症:病人胃肠功能紊乱→食欲↓
重症:慢性消耗→消瘦→恶液质
4、月经不调。
① 月经过少
② 月经周期延长
③ 闭经,后延
5、过敏反应:发病前出现变态反应增高:
①泡性结膜炎 ②结节性红斑 ③结核风湿症
6、血液系统改变
重症结核→继发贫血→白细胞减少或增高,
血小板减少,
类白血症反应,
播散性血管内凝血,紫癜。
(二)局部症状:
1、咳嗽:咳嗽>2周可疑肺结核
咳嗽原因: ①肺内有结核病变
②支气管内膜结核
③结核性胸膜炎
④支气管、纵隔、肺门淋巴结结核
⑤干酷性病变空洞
⑥合并感染
2、咳痰:具调查40%病人咳痰
痰量多原因:①合并感染
②肺结核病变呈干酷坏死
③合并化脓菌感染、厌氧菌感染
④支扩
⑤合并脓胸
3、咯血:肺结核急症容易引起注意,称为“警戒血”,我国肺结核咯血49.9%,在咯血病因中占
第一位。
咯血原因:①病变进展破坏肺毛细血管,
支气管动静脉
②空洞内假性动脉瘤破裂(大咯血)
③支气管内膜结核,反复痰中带血
④瘢痕牵拉,钙石刺破
⑤肺纤维化合并支扩
⑥经核空洞合并霉菌球
4、胸痛:肺结核引起胸痛无特异性,可以是病变进
展侵犯胸膜,也可是好转发生胸膜粘连时
钝痛。
胸痛原因:①胸膜粘连
②胸腔渗液
③自发性气胸
④反射性疼痛
5、呼吸困难:
初发肺结核多无呼吸困难:
以下情况可出现:
①原发肺结核,肿大淋巴结压迫支气管
②咯血时血块堵塞
③大量胸水
④肺结核合并气胸
⑤血行播散型肺结核合并成人呼吸窘迫综合征
⑥肺结核合并肺栓塞
⑦肺结核合并哮喘
⑧肺结核病变广泛合并右心功不全
体征:
肺结核对胸部体检很少发现体征,以下
情况有相应体征结核性胸膜炎:
视诊:患侧呼吸运动减弱,肋间隙增宽、饱满
听诊:少时→胸膜摩擦音积液↑→呼吸音消失,管状呼吸音
叩诊:浊、实 肺结核病变广泛,如空洞和毁损肺:
视诊:两侧不对称,患侧胸廓凹陷,肋间隙 变窄,呼吸运动↓
触诊:语颤↑或↓,气管患侧移位,心尖搏动移位
叩诊:肺上中野呈浊或实音,巨大空洞空瓮音,过清音
听诊:减弱,支气管呼吸音,干湿啰音
各型肺结核的临床表现
一、原发型肺结核
1、定义:结核菌初次侵入人体肺脏,引起病理改变,且有临床表现者,称为原发型肺结核(I 型)。
2、原发型肺结核多见于儿童、青年约占20%左右,成人仅占8%~ 10%。
3、原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴 结结核。
4、原发型肺结核发病机制(见图):
5、临床表现
1)症状:
a、无症状:初感染者多无症状。
b、发热:发热发生率在初感染儿童中约占60%,发热时间有 的仅1~2天,有的可持续2 周,最长可达1个月左右,体温多在38℃ 左右,其热型无规律性。
c、盗汗、疲乏无力和食欲减退:发生率40%,可持续数周。
d、咳嗽:咳嗽是常见症状之一,由于肿大淋巴结压迫支气管分叉处,或肉芽组织侵入支气管壁,而出现阵 发性痉挛性咳嗽。
e、肿大淋巴结压迫器官和神经的症状:
食 管 → 吞咽困难
喉返神经 → 声嘶
肿大淋巴结压迫 大 血 管 → 胸壁静脉曲张、面部浮肿、颈静脉努张
膈 神 经 → 恶心、呕吐、呃逆
交感神经 → 霍纳综合征
f、胸痛和咽痛
2)体征a、全身表现:全身可软弱、发育延缓、营养不良、消瘦、苍白及脾气暴躁、缺氧者有发绀、皮肤弹性差。
b、胸部表现:幼儿常呈鸡胸或念珠胸。叩诊时,若病灶范围较大而表浅者呈轻浊音。听诊时,呼吸音减低、粗糙、增强或有少许干湿啰音,如肿大淋巴结压迫支气管可听到哮鸣音。
c、结节性红班和泡疹性结膜炎:初感染者5%~20%多发生在感染后 的6~8周,泡疹性结膜炎在任何年龄的小儿原发结核时均可发生。
d、周围淋巴结肿大:以颈部耳后淋巴结肿大最多见,感染初期淋巴结肿胀,质较硬,移动性良好,呈串珠状。病变发展则出现压痛,有粘连不活动,界限不清。进而淋巴结发生干酪坏死,甚至形成寒性脓肿。脓汁穿破皮肤,形成瘘管或溃疡。
二、血行播散型肺结核1、定义:血行播散型肺结核(Ⅱ 型)是结核菌进入 血流后,广泛散布到肺或各器官而引起的肺结核。
2、分为急性、亚急性及慢性三种。
3、发病原因:系机体抵抗力降低时,大量结核菌一次或在极短时间内,多次侵入血循环而引起,此时机体对结核菌的变应反应性增高,血管壁的通透性增强,结核菌经血管壁进入肺间质,进而侵及肺实质形成粟粒大小的结节。
4、临床表现1)症状:急性血行播散型肺结核多数起病急骤,临床常有较严重 的中毒症状。
a、发热:患者高热39℃以上,呈稽留或弛张热型,发热持续数周乃至数月。
b、盗汗:盗汗是由于毒血症所致自主神经功能紊乱的表现。
c、咳嗽:患者常有咳嗽。
d、呼吸困难:可有气短,极少发生呼吸困难,紫绀少见。这一点可与肺泡细胞癌鉴别。
e、胸痛:病变播及胸膜或引起胸膜反应时,可出现胸痛。
f、胃肠道症状:食欲不振、腹胀、腹泻、便秘等。
g、并发症:血行播散型肺结核67.7%的病人可并发结核性脑膜炎。
2)、体征:
a、一般表现:衰弱,面色苍白,呼吸加快,轻度发绀。
b、周身淋巴结肿大:皮肤可有皮疹。
c、胸部检查:常无明显阳性体征,有的叩诊音稍浊,听诊呼吸音减弱或粗糙。
d、合并症体征:合并结核性脑膜炎时,可出现颈项强直,克氏征及布氏征阳性;合并肝脾结核,触诊时肝脾肿大; 合并腹膜炎时,可有移动性浊音及压痛,稍晚或有揉面感。
三、浸润型肺结核1、定义:浸润型肺结核(Ⅲ型)是成人最常见的 继发性肺结核,一般以内源性病灶复发使原有病灶恶化,外源性重复感染,在肺内发生病变。
2、临床表现:
1)症状:
a、无症状或轻微症状:仅在体格检查时才被发现,这类患者约占10%。
b、全身症状:60%~80%的人全身可出现午后低热、夜间盗汗、疲乏无力、食欲不振、消瘦、较少见有失眠和月经不调等。干酪性肺炎者,起病常急剧,呈现高热39~40℃。
c、呼吸系统症状:早期轻微干咳无痰或仅咳少量白色粘液,痰中带 血或少量咯血(痰中带血常促使带血者求医),胸痛,病情进展,病灶扩大,空洞形成,继发感染,咳嗽加重,咳黄色粘液脓性痰,病灶进展破坏大血管或空洞内形成假性血管瘤,中等量或大量咯血。干酪性肺炎咳嗽剧烈,咳出干酪样物质。
d、并发症表现:合并有肺不张、肺气肿、气胸、胸膜炎等。
2)体征:
a、全身状况:病灶范围小,一般状况良好;病变范围较大,肺组织破坏过重,全身状态极差,消瘦、贫血貌、气短、紫绀。
b、胸部物理检查:并发肺不张和广泛胸膜肥厚,视诊可有两侧胸廓不对称,一侧呼吸运动减弱。触诊气管可不居中,或两侧语颤的改变。叩诊患部呈浊音或实音。听诊有呼吸音减弱,支气管呼吸音、空洞呼吸音和大小不等的水泡音,小叶性干酪性肺炎者患部可听到散在的湿啰音。
四、慢性纤维空洞型肺结核
1、定义:慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ 型)是由浸润型肺结核、干酪性肺炎、亚急性或慢性血行播散型肺结核长期未能得到及时规律、合理的彻底治疗所致。是一个慢性过程,病程冗长,多数可达10年以上, 由于未完成规律合理的治疗,使结核菌产生多种耐药性持续排菌,是结核病的主要传染源。
2、临床症状:
a、咳嗽:咳嗽是最常见的症状,病变进展或并发支气管内膜结核,多出现刺激性咳嗽,并发支气管扩张继发感染,可出现持续性咳嗽。
b、咳痰:晚期病人,痰量较多,为黄白色脓性痰,每日可咳出300 ~500ml。如病发严重的感染、支气管扩张继发感染、脓胸支气管胸膜瘘时,可咳出大量脓性痰,合并厌氧菌感染时,可咳出大量脓臭痰。
c、咯血:占该型病人的46%~73%,反复出血还应考虑空洞内并 发笰状菌球的可能。
d、发热:发热是该型肺结核常见的中毒症状之一,排除肺结核合并感染后,多提示病变进展活动,如果结核菌继发多种耐药,病人可持续高热不退,临床医师感到十分辣手。
e、盗汗:病情进展发热者,大汗淋漓。
f、呼吸困难或气短:该型肺结核由于病变广泛,肺组织遭到破坏,通气血流比例失衡,呼吸功能受到严重影响,轻者活动后气短,较重者卧床休息时感到气 短,更严重者呼吸困难而呈现紫绀。如因肺动脉高压,形成肺源性心脏病,失代偿期者则心慌气喘、不能平卧。
3、体征
a、全身表现:慢性消耗致形体消瘦,气促、发绀,杵状指趾。
b、胸部检查:视诊两侧多不对称,患侧胸廓凹陷,肋间隙缩窄,呼吸运动减弱,胸部肌肉萎缩。触诊病变部位语颤增强或减弱,气管向患侧移位,心尖搏动亦向患侧移位。叩诊肺上中野呈浊音或实音,空洞可呈空瓮音。听诊音减弱、粗糙、支气管呼吸音、空瓮音、干湿啰音。
c、合并症体征:肺动脉高压至肺心病的代偿期病人,呈大循环瘀血表现,即颈静脉努张、肝大、下肢浮肿及紫绀等,少数腹部和胸腔可有漏出液。
一、细菌学诊断:
(一)细菌学诊断:
1、是诊断肺结核最经典、最有效的常规方法
2、具有简便、快速优点,敏感性不高
3、涂片发现抗酸分枝杆菌 结核分枝杆菌 
非结核分枝杆菌
4、涂片查到结核菌→确诊肺结核,但阴性也不能排除肺结核
5、萎-尼抗酸染色法,荧光染色法
(二)结核菌的培养检查
1、确诊依据,是诊断结核病的金指标
2、能作菌种鉴定
3、做抗结核药物敏感试验,能进行毒力判定
4、有以下二种培养法:
改良罗氏(L—J)培养法:结核菌生长缓慢,生长周期4~6 周,至第8周未生长,方可报阴性,它的特点:培养法比涂片法阳性率高,但时间长。
快速培养法:
a、半自动放射法或半自动BACTEC 460快培:
特点:分离培养,药敏,菌种鉴定,具有快速,敏感的特点,存在污染率高,费用高,放射性污染不足 b、全自动放射法: 
包括:
①BACTECMGIT 960:只能分离培养,具有快速,高效,无污 染,非放射性。
②BACTEC 9000:只能分离培养,快速,准确,假阳性率低, 有放射性,污染率高,费用高。
③DZFCOESP:只能分离培养,快速,敏感准确,是取代BACTEC460作分离培养可靠方法。
④MB/BACT:只能作分离,培养,快速,敏感,污染率高,有放射性,费用高。
c、手工非放射法
①分枝杆菌生长指示管系统:能作分离培养 + 药敏
特点:快速,敏感,简便,经济,无放射
②MB Redox系统:只能分离培养,快速,敏感,简便,经济,无放射性
(三)、分枝杆菌菌种鉴定
1、包括经核分枝杆菌,牛分枝杆菌与非结核分枝杆菌,
非结核分枝杆菌菌群之间菌种鉴定
2、鉴定方法:分两类
①是非核酸分型法(传统分型):生物化学法,BACTEC法,色谱法,噬菌体法
②核酸分型法:1980年以后采用分子水平基因分型法,特点:快速,简便,分型率高,包括PCR,PCR—限制性片段等。
(四)、结核菌耐药性检查:
方法:①传统方法:绝对浓度化,比例法,耐药比法。
②快速法:BACTEC 460法,MGZT,PCR,用此法已发
(五)、L型结核菌检查:
L型结核菌或结核菌L型:结核菌变异,这种变异1935年英国Lister研究院首先发现,后由该院以第一个字母命名L型,变异后L型结核菌。
它的结构形态染色性培养特性,致病性,免疫性均发生变化 → 尤其抗酸染色消失 → 培养不能生长,必须高渗培养基 → 检查很困难,L型结核菌 → 引起L型结核病 → 隐蔽传染源→结核病恶化或复发。
现7种抗结核药物,出现13种基因突变,线性探针,基因芯片也用于检查耐药基因。
(六)、结核菌分子生物学检查
20世纪80年代,结核菌分子生物学或基因检查诊断技术应用
1、核酸探针(DNA—Probe)检查
特异性不高,敏感性不高,不能推广。
2、PCR:敏感性高,特异性强,快速简便,20世纪90年代开展,假阳性率高达3%~20%,目前除结核研究单位,其它单位停用,但今后仍然是诊断结核病发展方向。敏感性高,特异性强,但作结核病辅助诊断。
PCR诊断范围:①涂阳肺结核:X线胸片阳性者,应PCR;②肺外结核,可疑肺结核,排除结核;③产生寡菌性标本,可疑结核时应作PCR,标本血液,CSF,心包液,胸水,腹水,尿液,滑液,窦道分泌物,活检组织。
3、DNA测序检查:
主要用于分枝杆菌菌种鉴定,有助于结核病的诊断和鉴别诊断,检查结核菌的耐药基因,诊断耐药结核病。
4、联合基因技术检查:
① PCR—Probe:利用PCR的敏感性高,Probe特异强,减少PCR假阳性在结核病诊断中广泛应用。
② PCR—SSCP:能筛选标本结核菌的基因突变,快速药敏实验,检测结核菌的耐药基因,诊断耐药结核病。
③ PCR—RFLP:指纹技术,主要用于结核病分子流行病学调查,其次菌种鉴定,用于结核病诊断。
④ 基因芯片检查:菌种鉴定,耐药基因,5~6h内报告,有广泛前景。
二、免疫学诊断:
血清学诊断 :截止到目前为止,临床诊断中有较大争议。
结核菌素诊断:主要用于流行病学,如调查感染率,选择BCG接种对象,考核BCG接种效率。
三、酶 学 诊 断 :
目前结核病领域中,酶学检查主要用于结核性胸膜炎,结核性心包炎,结核性腹膜炎,结核性脑膜炎鉴别诊断;敏感性与特异性差异较大,酶学检查是结核病诊断与鉴别诊断的一种辅助手段。
1、LDH(乳酸脱氢酶):
①鉴别渗出液、漏出液:LDH >200u为渗出液 LDH <200u为漏出液积液LDH/血清:LDH >0.6为渗出液积液LDH/血清LDH <0.6为漏出液
②鉴别结核性积液与癌性积液: 结核性积液:体腔 LDH/血清LDH(FLDH/SLDH)<1 癌 性 积液:体腔 LDH/血清LDH(FLDH/SLDH)>1
2、腺苷脱氨酶(ADA):
①结核性积液:ADA↑,ADA>45u/L,FADA/SLDH>1
癌 性 积液:ADA不升高,ADA<45u/L,FADA/SLDH<1
②ADA诊断结核性积液敏感性100%
3、溶菌酶(LZM):
①结核性积液明显高于癌性积液LZM>30mg/ml FLZM/SLZM>1 癌性积液 LZM<30mg/ml FLZM/SLZM<1
②如果积液中LZM下降,LDH升高矛盾分离现象, 是癌性积液特征。
4、血管紧张素转化酶(ACE)

①结节病ACE明显升高
②结核性积液ACE升高>25 mg/ml FLZM/SLZM>1
③癌性积液 ACE<25mg/ml FLZM/SLZM<1
5、肿瘤标志物含量测定
①癌胚抗原:(CEA)恶性胸水中CEA↑ CEA>15 mg/ml
②B2微球蛋白(B2 -M)B2胸水-M/血清≥2 结核性胸水
③铁蛋白 ≥1500mg 肿瘤可能性大

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