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肺结核的CT表现——黑龙江省结核病防治院治疗结核病独家资料

发布时间： 2017-12-05 09:25:43 点击量：17986

肺结核的CT表现

王春丽

　　概论：
　　结核病是一种特异性炎症，结核菌侵入人体组织后，可以产生不同结构病变，通过机体的免疫功能和变态反应不同，以及药物治疗的影响，使机体产生不同的病理变化，有的好转、吸收，转向治愈，有的纤维化钙化，当机体免疫功能低下以及治疗不合理时易导致病变的发展及恶化。
　　一、肺结核基本病变的X线表现
　（一）渗出性病变：依据病变的范围可分为小叶性渗出性病变、大叶性渗出性病变、肺段性渗出病变
1、小叶性渗出性病变：因病变限于小叶范围，呈1.0—2.5cm大的斑片状阴影，密度较淡而中心较浓，边缘模糊的小片状阴影，大小不同，多呈支气管分布，如同一般的支气管肺炎，可称为小叶性结核性肺炎。
2、大叶性渗出性病变：病变范围限于大叶，又称为大叶性结核性肺炎（大叶性干酪性肺炎）。由于结核菌毒力大数量多，使肺组织大量渗出，占据一个肺叶，渗出病变迅速产生组织坏死形成以变质为主的病变，形成液化与溶解区，这种空洞的出现是结核性肺炎的特征。由于渗出侵犯大叶，呈大片状阴影，浓密不均匀，边缘模糊，然而受叶间胸膜的阻挡则边缘锐利清晰与一般大叶性肺炎相同，惟一不同者是其中常可见溶解或空洞。
3、肺段性结核性渗出性病变：当病变范围超出小叶后亦可形成肺段性渗出性病灶。表现为局限性斑片状阴影，大小约4—5cm，中心密度较高，边缘模糊的斑片状阴影。浸润型肺结核以及初染综合征中的肺部浸润病变均属于此种表现。
（二）增殖性病变：
结核结节为典型的增殖性病变，小的可为粟粒大2—3mm，大者可超过小叶2—3cm或更大，因病灶周围炎均已吸收，呈好转，根据其大小可分为：腺泡性增殖性病变，腺泡结节性病变。影像表现为小斑点状阴影，因腺泡排列可呈“梅花瓣状阴影，此乃典型的腺泡性增殖性病变。小斑点状阴影密度稍高，边缘清楚，粟粒大米粒大，占据小叶的一部分，如互相融合可形成结节状，大小0。5—1。5cm 腺泡性病变为结核病变的特征。
（三）干酪性病变：
即变质性病变，似奶酪状。影像表现为密度稍高的片状阴影，多均匀，不规则，边缘略清晰，其中常见溶解区或空洞，多呈无壁空洞，当干酪病变被纤维包裹呈大小不同的球形病变则称为结核球，大小可自0。5—4cm，最多见者为2—3cm。
（四）纤维病变：
结核病趋于愈合时则有大量纤维组织增生，形成瘢痕组织。影像表现：呈高密度的不规则索条状阴影，边缘锐利，分界清晰，走行无一定方向，也可构成网状阴影。多数纤维增生可使肺体积缩小，纵隔牵拉移位征象，以纤维病变为主的肺结核又称为肺硬变。纤维病变附近的肺组织常产生病灶周围的限局性气肿。
（五）空洞性病变：
干酪病变坏死液化，经引流支气管排空而形成的空洞，按其形态及病理不同，有下列几种：
1、蚕食空洞
又名无壁空洞，即无完整的空洞壁结构，而是在干酪灶中由于排空而形成的空腔，一般溶解区均属于此种类型。特别是干酪性肺炎常见此种空洞。表现为大片状阴影中呈现透亮区。而空洞壁则不明显，透亮区的周围即干酪病变，壁多不规则，空洞内无液平。
2、薄壁空洞
洞壁纤维较薄，肉芽组织及玻璃样变亦较少，多为一年以内的新鲜空洞，表现为：圆形、椭圆形、壁3mm以内，光滑洞中病变不多，纤维病变较少此类空洞多易闭合。
3、干酪厚壁空洞
洞壁以干酪坏死为主，只有少量肉芽及纤维组织。可呈圆形或椭圆形，常为结节病灶，中心溶化坏死，经引流支气管排空后形成，壁较厚在3—5mm。
4、纤维空洞
洞龄超过一年以上，常呈不规则的透亮区壁较厚在3mm以上，内缘多光滑，外周常有较多结核病变，纤维索条状及斑片状影。
5、硬壁空洞
纤维空洞进一步纤维变及玻璃样变壁密度较高，周围常有大片浓痰病变，纤维增生呈广泛粘连使空洞固定，硬变很难愈合需手术切除。
（六）钙化病变：
为结核病治愈的表现。呈现小斑点状、小片状、砂粒状、板层状等极高密度。边缘清晰、锐利、长时间无变化，但钙化灶被巨细胞吞噬，消失，可以可由咳嗽而部分咳出比较前片胸片时发现。
（七）结核性支气管病变
肺结核由于结核病变引起支气管内膜结核、支气管扩张、狭窄、阻塞。结核性支气管扩张的特征为：近端支气管管壁不规则，扭曲变形，移位牵拉聚扰近端支气管扩张，远端支气管却正常。亦见狭窄或阻塞。空洞的引流支气管也有管壁增厚及管腔扩张，但亦见狭窄致引流不畅的。
二、结核病的分型及各类型肺结核的CT表现及鉴别诊断
（一）原发性肺结核的CT表现：多发生在青少年患者。
典型表现有三种征象：
1、原发浸润灶：多好发肺上叶后段及下叶背段的斑片状影。多位于右肺，有资料报导，原发灶，以右肺中叶多见。（李国珍）
2、淋巴管炎：病灶与肺门之间的条索影，一般不易显示。
3、肺门纵隔、淋巴结肿大。
三种征象完全呈现出来的不多，大多数情况下，仅能看见胸内淋巴结肿大。
鉴别诊断：
1、原发浸润病灶与节段性肺炎鉴别，根据病史及生化以及实验性治疗等。结核灶变化很慢，需要1—2个月，而肺炎在2—3周内可以吸收或有明显变化。
2、胸内淋巴结肿大：
1）双肺门增大及纵隔淋巴结肿大时需要与淋巴瘤及结节病鉴别。
2）单侧肺门增大需与中心型肺癌或肺癌淋巴结转移鉴别。
3）部分病人需与胸腺肥大或胸腺瘤鉴别。
(二) 血行播散型肺结核
1、急性血型播散行肺结核表现为：双肺野弥漫分布的均匀的细小粟粒状阴影，大小相等，随机分布，边缘可清晰亦可模糊，典型情况“三均匀”，即大小分布密度三均匀，粟粒大小一般3—5mm。
2、亚急性或慢性血性播散型肺结核：病变多先侵犯中上肺叶，逐渐浸犯下叶呈粟粒状、斑片状，不规则阴影。大小不一密度不均。病灶边缘可清晰亦可模糊，上肺病灶多为陈旧灶，下肺病灶较新，以增殖病变为主，亦有纤维条索影。
鉴别诊断与下列疾病鉴别：
1）细支气管肺泡癌（弥漫型） 2）肺转移瘤
3）肺隐球菌病 4）尘肺
5）特发性含铁血黄素沉着症 60肺泡蛋白沉着征
7)肺泡微石症
※ 肺内多发结节病变的诊断要点：
肺内小结节是指直径10mm以下的结节，一般7mm以下的结节称为微小结节，3mm以下称微结节。
根据结节在肺内分布可分为弥漫性分布和局限性分布。又可以分为胸膜下有结节的和胸膜下无结节的。
胸膜下有结节的分为：
①血源性结节又称随机分布的结节，见于血型结核和转移瘤。
②淋巴管周围结节：见于癌性淋巴管炎，结节病、尘肺。
胸膜下无结节的：称小叶中心结节：见于气管吸入发生的病变，主要见于：①过敏性肺炎 ② 嗜酸性肉芽肿 ③ 尘肺 ④ 支气管播散性结核（树芽症） ⑤ 肺内炎症的早期 ⑥ 霉菌感染
(三)继发性肺结核：是最常见的一种类型，占肺结核病人的91.4％，此型病人根据病程不同可以多种病灶并存。
1、浸润性肺结核的CT表现：
①多发生在上叶的后段及下叶背段，但有时可侵犯一个肺叶，如大叶性干酪肺炎。
②呈斑片状阴影，边缘清晰亦可模糊，中心密度高而周围密度低。
③以增殖病变为主时，呈斑点状，排列似“梅花瓣”状阴影，称为腺泡结节状阴影。
④结核球：表现为类圆形结节病灶，大小自0.5—4cm，边缘光滑密度不均，内可有钙化或溶解区，周围常有卫星灶。占80％。此为结核球的特征，结核球一般增大或缩小均较缓慢，需数月之久，或1—2年方有轻度增大。
⑤空洞性病变：蚕食样空洞、干酪厚壁空洞（空洞壁≥3mm）、纤维薄壁空洞、净化空洞。
⑥硬结钙化及纤维斑索状病变。
鉴别诊断：浸润型结核的病变形态不同所需要鉴别的疾病也较多。
① 斑片状阴影的鉴别
肺炎包括支原体肺炎大叶性肺炎、真菌性肺炎。
肺泡蛋白沉积症
局灶型肺泡癌
支原体肺炎鉴别要点：
a、支原体肺炎阴影变化较快，1—2周透视或摄片即可发现病灶部分吸收或其它部位又出现新病灶，而结核变化慢。
b、痰分离出病源体。
c、试验室检查：冷凝集试验，血清补体结合试验，酶联免疫吸附试验等。
d、影像病变密度较淡，且均匀多呈淡的磨玻璃样改变。
大叶性或节段性肺炎鉴别要点：
a、肺炎阴影以渗出性为主，阴影变化快，1—2周而结核病变慢至少1—2个月。
b、炎症阴影中常见支气管充气像，而结核相对少见。
c、痰培养可见致病菌。
d、临床症状急、高热痰量多，咯铁锈色痰或黄痰
e、血白细胞升高，尤其中性分叶
f、肺真菌病
单纯从影像上看与肺结核很难鉴别，只有作痰培养才能明确诊断。当肺内病灶广泛而抗结核治疗病变长期无明显变化，而反复多次查痰结核菌阴性时，应警惕真菌感染的可能，应做痰真菌培养，近年来发病率增高。
肺泡蛋白沉着征（PAP）
是一种少见的肺部疾病,分原发和继发两型.
病因：原发性肺泡蛋白沉积征的可能原因为异常吸入粉尘和气体免疫学障碍和遗传。
继发性病变见于感染、血液系统的恶性肺病（如白血病）或其他影响免疫机制的病变，和吸入某些化学物质等。
发病机制：尚未完全阐明，以往曾有提出蛋白样物质是由脂肪变性的肺泡上皮细胞脱落到肺泡腔内形成，目前多倾向于肺泡表面活性物质失活，导致肺部清除功能受损，可导致蛋白质蓄积。
影像表现：胸片表现为斑片、大片状及弥漫性磨玻璃密度影像并能发展到融合实变。典型者自肺门向外围放射，呈蝶翼状与肺水肿相似。HRCT显示为弥漫性，非叶段分布的限局性的磨玻璃阴影，或实变阴影，有“铺路石样”改变。病变呈地图样分布与病变相间的肺组织完全正常，正常与异常的肺组织截然分开像国界线样改变。此为该病的特征性表现。
*形成铺路石样改变的原因：是病变以肺小叶为单位小叶间隔对病变有限制作用，或病变周围有代偿性肺气肿，肺间质的小叶间隔增厚即国界线。
最后诊断依靠肺泡灌洗，既可诊断又可治疗，但易复发。
细支气管肺泡癌的鉴别诊断：
细支气管肺泡癌分三型：弥漫型、结节型、节段型。弥漫型又分为粟粒结节型、炎症型和纤维网状型。
Akira等。根据HRCT表现将细支气管肺泡癌也分为三型，即磨玻璃密度为主型、肺实变为主型和多发结节型。
实变型细支气管肺泡癌的典型表现：肺实变伴边缘磨玻璃密度或腺泡结节影和肺实变伴非实变区的磨玻璃密度影。动态观察肺实变边缘的腺泡结节和磨玻璃密度影逐渐融合成为肺实变，使原肺实变区扩大，远离肺实变区的腺泡结节和磨玻璃密度影相互融合成新的肺实变，新的实变区边缘又可见腺泡结节和磨玻璃密度影。（见图）
②结核球的鉴别诊断：主要是与肺部的良、恶性肿瘤鉴别肺内结节的恶性特点：
a形态不规则呈土豆状、芋头状、有分叶。
b边缘有毛刺，有切迹（占50％）。
c密度较均匀，CT值多在35—60Hu“有空泡征”。
d 血管聚集征，及胸膜凹陷征。
e 一般无钙化，钙化仅占2％。
f 生长迅速，倍增时间一般3—6个月。也有1—2个月进行性增大的。
肺内结节的良性特点：
a 类圆形、边缘光滑清晰。转移瘤除外。
b 常有钙化、钙化超过10％，呈层状及同心、圆形钙化，中心巢状，爆米花状。
c 结节内含有脂肪密度的，是良性结节的特征，如错构瘤。
※临床如何处理肺内孤立结节病灶根据HRCT征象可分为三种情况：
A诊断良性的结节：结节内有脂肪密度，结节内有良性钙可X表现（如层状钙化、爆米花样钙化点状钙化超过10%）此种结节不需要手术。
B不能确定良、恶性的结节：结节的边缘光滑、清楚无良性钙化征象，无空泡征，及空气支气管征，也无血管聚集等恶性表现，很难判断。根据结节大小做不同处理。
<5mm的结节：约1%为恶性，观察3、6、12、24个月行HRCT若结节增大建议活检或手术切除。
5—10mm的结节：约25—30%为恶性，在3、6、12、24个月和薄层CT检查若结节增大同上处理。
3、>10mm应进行增强或做PET必要时活检。
C高度可疑恶性的结节，结节具有分叶征边缘毛糙胸膜凹陷征，血管聚集征及空泡征，须做穿刺活检或手术切除。
② 空洞性病变的鉴别诊断：
结核性空洞：空洞的部位与肺结核病变的好发部位一致，即上叶尖后段和下叶背段。“卫星灶”，即在空洞的周围见到点状，索状较高密度影，称为“卫星灶”。空洞同侧或对侧中下见到斑点状略高密度影，称为“支气管播散灶”是结核空洞的间接现象。“引流支气管”在空洞指向肺门方向见到条状或两条平行而不甚规则的条状较高密度影，中间为透亮的支气管腔，对诊断定性有重要价值。洞壁上有钙化灶，尤其是见到洞壁上有多个钙化斑点或呈弧形钙化影时，诊断不确诊。
癌性空洞：空洞内壁不规则凸凹不平，可见壁结节，壁外缘可见切迹、毛刺及分叶，洞内一般无液平，空洞周围无卫星灶。
肺脓肿：早期呈不规则炎症肿块影，边缘模糊的厚壁空洞，洞内常有液平，周围多有浓密的斑片状，炎症影像，治疗后空洞缩小，闭合快。
其它：含气支气管囊肿，肺大泡继发感染，囊状支扩等。2、慢性纤维空洞型肺结核是肺结核的晚期表现
CT表现：
①双肺多发不规则透光影，空洞壁较厚3—4mm。
②空洞周围有大量纤维粘连，是空洞壁固定硬化，形态不规则。
③见多条引流支气管与空洞相通，呈索条状轨道阴影。
④空洞周围多有大片渗出，干酪，增殖病变，亦可有不同程度钙化。
⑤双肺纹理增粗紊乱，病灶周围可呈肺野透过度增强，致代偿性肺气肿。
⑥双膈面变平，纵膈便窄，呈滴状心。
⑦胸膜增厚粘连。
⑧常可见支管播散灶。
鉴别诊断较易（略）主要是与非典型分枝杆菌病鉴别通过菌型鉴定。
（四）结核性胸膜炎：
干性胸膜炎
渗出性胸膜炎
结核性脓胸。
1、干性胸膜炎：一般CT无阴性表现，当局部出现粘连及轻度胸膜肥厚时则表现不规则锯齿状阴影，叶间胸膜轻度肥厚呈粗线条形，纵膈胸膜炎时可见心脏边缘不规则，三角形粘连影。
2、渗出性胸膜炎：游离积液：弧带状液性低密度，多在下后胸腔。
包裹积液：D字形液性低密度伴胸膜肥厚。
叶间积液；在叶间裂区出现球形或梭形液性低密度。
CT值在0—20Hu，一般不难看出。
3、结核性脓胸：影像与上相同，但胸膜肥厚更明显，CT值稍高常达30Hu。
鉴别诊断：
主要是与 ①恶性弥漫性胸膜间皮瘤鉴别：鉴别要点弧带状阴影，内缘凹凸不平，呈扁平丘状结节，CT值软组织密度，纵膈面胸膜增厚更有意义。②肺癌胸膜转移，单凭影像很难鉴别，主要结合临床综合分析。
（五）支气管结核：
1、典型的支气管播散结核呈现“树芽征”。
2、支气管粘膜结核可致肺不张，支气管近端狭窄，远端扩张等表现。表现为支气管不光滑不规则，毛糙管腔狭窄等。
鉴别诊断：
一般合并浸润病变和空洞时诊断不难。单纯支气管结核需要与支气管炎、支扩、肿瘤所致的肺不张鉴别。
综上所诉：由于肺结核在病理及影响上具有多形态的特点，它可以有一种肺部基本病变形式存在，也可以由多种肺部病变并存。同病异影，异病同影；这是我们影像学中感到最困惑的事，所以作为临床医生，我们不能仅仅依据影像表现，诊断肺结核，而要密切结合临床综合分析。

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