发布时间： 2017-12-05 09:28:47 点击量：7153
结核性胸膜炎治疗 |
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赵瑞福
一、定义：结核性胸膜炎是结核菌侵犯胸胸膜引起的胸膜炎症及变态反应。多见于青少年，可分为干性和湿性胸膜炎两种。 二、病因：（一）病变直接蔓延：临近胸膜的结核病变，如胸膜下干酪病变，胸壁结核或脊柱结核等病变破溃皆可使结核菌及其代谢产物进入胸腔引起胸膜炎。 （二）淋巴播散：肺门及纵隔淋巴结结核，由于淋巴结肿胀，淋巴引流发生障碍，结核菌通过淋巴管逆流至胸膜或直接破溃于胸腔，如系干酪病灶或空洞破溃进入则引起结核性脓胸。 （三）血行播散：急性或亚急性血行播散的结核感染也可造成胸膜炎，多为双侧。 三、症状及体征： （一）症状：起病可急可缓，多较急骤，全身中毒症状有：中、高度发热、盗汗、乏力、周身不道等，局部症状有：胸痛、干咳、大量胸腔积液时可有气急、胸闷、呼吸困难及紫绀。 （二）体征：干性胸膜炎可有胸膜摩擦音，湿性胸膜炎积液量少或叶间积液可无体征，积液多时可见患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，气管及心脏向健侧稳移位，患侧语颤减弱、叩浊、呼吸音减弱或消失。 四、检查 （一）常规检查：血常规、血沉、肝功、乙肝五项、TB-AB血糖等。 （二）细菌学：疾涂片、胸水集菌、培养或胸水TB-DNA查结核菌。 （三）胸水：常规、生化、胸水和血液LDH及蛋白比值、ADA。 （四）超声检查：A、B超，可测出胸水量多少及定位。 （五）X线：胸部正侧位症高KV、CT等 （六）OT试验 （七）肺功能检查 （八）胸膜活检：细菌学检查阴性时。 （九）胸腔镜检查：用于以上检查不能确诊者。 五、诊断： （一）有上述症状体征，X线显示有胸腔积液的影像， （二）胸水常规及生化检查符合渗出液。 （三）胸水查到结核菌，胸膜活检或胸腔镜检查发现结核病变。 （四）胸水ADA>50u/L，TB-Ab阳性率高，LDH上升均有诊断价值。 （五）OT：强阳性，但阴性不能除外结核。 （六）A超、B超检查见积液征象。 （七）免疫检查：TB-Ab、SCIC、SIL-2R。 （八）应排除其它原因引起的胸腔积液，必要时可做胸膜活检。 六、鉴别诊断 （一）干性胸膜炎以胸痛为主，要与肋间神经痛、心绞通、大叶性腅及带状泡疹的胸痛及肿瘤胸膜转移等相鉴别，胸痛放射至腹部要与急腹症相区别。 （二）湿性（渗出）性胸膜炎：先鉴别是渗出液还是漏出液，结核性胸膜炎是渗出液、胸液检查。 1．物理性状：多为草黄色，透明或稍混浊，易凝固，少数为血性 . 2．比重>1.018 3．细胞数>0.3×109/L，以淋巴细胞为主，可达80% 4．胸液蛋白/血清蛋白>0.5 6．LDH>200u/L 7．胸液LDH/向清LDH>0 8．ADA>50U/L 渗出性胸膜炎要与以下疾病鉴别： 1．感染所致的胸水：急括细菌性、病毒性、支原体性、寄生虫等引起的胸水。 2．癌性胸水 3．结缔组织疾病引起的胸水：如系统性红斑狼疮、类几湿性胸膜炎等。 4．其它：如美格氏综合症、布卡氏综合症、乳糜胸等 七、治疗 原则：抗结核治疗，减轻全身及胸膜反应，中等量以上积液应积极抽液，以减轻中毒症状，解除对肺及心血管的压迫使肺复引，纵隔复位，抽出胸水防止和减轻胸膜粘连，保护肺功能。 （一）休息：急性期应卧床休息，加强营养。 （二）抗结核：方案2SHRE/4HR（或更长时间）。 （三）激素应用：强的松：15-30mg/日分三次服，疗程4-6周，待症状消失，胸液减少，可逐渐减量至停药。 （四）胸腔抽液：每周抽水2-3次，直至胸水减少不能抽出为止，每次抽液不可超过1000ml，抽液后可向胸腔内注射入抗结核药物和激素治疗。 （五）对症治疗 （六）外科治疗：严重的胸膜增厚和包裹性积液可做胸膜剥脱术。 八、预法：（略） |
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