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泌尿系统结核的外科治疗——黑龙江省结核病防治院治疗结核病独家资料(13)

发布时间： 2017-12-05 09:32:22 点击量：7252

泌尿系统结核的外科治疗

姜连炬

　　来源：泌尿系统结核起源于肾，肾结核绝大数起源于肺结核，少数起源于肾关节结核或消化道结核。肺结核经血行播散引起肾结核，要经过3-10年，甚至更长时间。所以肾结核极少，在10岁以内小心发生。而输尿管、膀胱、尿道结核均细发于肾结核。男性生殖系统结核，如睾丸、附睾结核可以细发于肾结核，也可以直接通过血行播散发生。

　　肾结核的病理：
　　原发病灶的结核杆菌经过血行入肾，主要在肾小球的毛细血管丛中发展成为结核病，在双侧肾皮质中形成多发性微小结核病灶，如病人免疫状态良好岢全部愈合，不引起症状也不易被发现。肾皮质病人免疫力较低病灶不愈合，则发展为肾髓质结核，即临床结核多数为单则病变。此进呈进行性发展，肾乳头发生溃疡，干酪坏死，病变蔓延至肾盏扩散累及全肾。纤维化也是结核病常见的病理改变，肾盏颈纤维化狭窄可形成局限的闭合性脓肿。肾盂出品纤维化狭窄造成梗阻，可加速结核破坏，成为无功能的结核性脓肾；病变扩展到肾周围时，可形成结核性肾周围炎或肾周围寒性脓肿。如向皮肤破溃则形成结核性窦道。
　　结核钙化也是肾结核常见的病理变化，可以是愈合的结核病灶，呈散在的结核斑块，也可以使全肾成为弥漫性钙化肾。但病灶内还可以存在活的结核杆菌。
结核病变经肾盂粘膜和含有结核杆菌尿液的血接接触扩散至输尿管，输尿管结核纤维化便其管腔狭窄影响尿液引流，促进肾结核的发展，成为结核性脓肾。临床上有进可见到输尿管完全闭合，含菌的尿液不能直入膀胱，膀胱病变反而好转，膀胱刺激症状缓解，即所谓“肾自截”的情况。
　　输尿管结核继续进展，从输尿管口扩散到整个膀胱。起初膀胱粘膜充血发红呈炎症改变，以后发生溃疡，并向肌层扩展，形成肉芽促或纤维化，导致患侧输尿管口狭窄，引起上尿路积水或反流。待膀胱结核直一步发展，广乏纤维化时，可形成挛缩性膀胱，容易不足50ml。此时多数有健铡输尿管口狭窄或闭合不全，形成对侧肾积水。膀胱结核溃疡向深层发展，可穿透膀胱壁，形成膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。
膀胱结核进一步蔓延，可形成尿道结核尿道结核纤维化导致尿道狭窄，排尿困难从而加剧了肾脏的损害。
　　临床表现：

　　肾结核多见于青状年，20-10岁占2/3左右，男性比女性多一倍左右，儿童和老人较少，儿童大部分在10岁以上。
肾结核的临床表现取决于肾病变范围以及输尿管、膀胱继发结核的严重程度。早期肾结核病变合限在肾皮质，并不引起症状，但是尿中可发现结核杆菌，影像学检查也不能发现任何改变。所以对于肺、骨和关节结核病人查尿时，可能早期发现肾结核。待病变发展到肾髓时，才成为临床肾结核。
　　典型症状：

　　1、尿频是肾结核最早出现的症状，排尿次数从正常每日4-5次，增加到7-8次或10余次。尿频开始是由于含有脓液和结核秆菌的酸性尿对膀胱刺激引起，但不久膀胱也继发结核病变，形成结核性溃疡，这时尿频加重，常伴有尿急和尿痛。膀胱病变愈严重，这些现象越显著。有的因排尿剧痛，不敢排尿而导致尿稽留。有的病人尿频症状突然改善，可能是病侧输尿管暂时的或永久的完全闭塞。含结核秆菌的脓尿不能流入膀胱，膀胱粘膜的病变有好转所致，临床上叫肾自截。
　　2、血尿：是肾结核的另一重要症状，常因结核性膀胱炎，结核溃疡出血引发，多为终末血尿，有时也可表现为全程血尿，排尿终未加重。肾结核血尿多数在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状发生后出现。但临床上偶有以血尿为起始症状者，血尿来源于肾，不伴膀胱刺激症状。
　　3.脓尿：是肾结核的常见症状，尿液有不同程度的混浊，严重者呈“洗米水”状，并含碎屑或絮状物，是病肾不断排出干酪各样坏死物质所引起。
不典型症状：
近年来，由于肺结核疫性的增多，以及结核杆菌耐药菌株的出现，肾结核的发病率上升，不典型表现者亦增多。所以台何做到早期发现肾结核，对于早期治疗及肾结核的愈合其有重要意义。
　　1.肾区疼痛和肿块。肾结核一般无明显腰痛，但在结核病变影响到肾包膜或继发感染时引起钝痛。如血块、干酪物堵塞输尿管时引起阵发的或持续性绞痛。如阻塞时间较长，可出现肾积水或肾积脓，腰部可触及肿块。
　　2.全身结核中毒症状，肾结核出现临床症状时，肺结核往往已经病愈、晚期部分重症肾结核，可以出现发热、盗汗、消瘦、食欲减退等症状。部分病人可出现高血压症状，待肾切除后消失。双肾结核或一侧肾结核对侧肾积水时，可出现恶心、呕吐、浮肿、少尿等慢性肾衰竭症状，甚至突然发生无尿。肾结核还可以同时存在其它结核。如肺结核、骨与关节结核、淋巴结核、胸膜结核、生殖系统结核等。

　　肾结核的诊断：
　　一、分析病史和临床表现：临床如遇下列情况，应想到肾结核的可能。1.有慢性顽固性的膀胱刺激症状，经抗菌药物治疗无明显效果者。2.尿液显酸性，有脓细胞。而普通培养无细菌生长者。3.有肺结核或其它肾外结核灶，尿液出现少量蛋白，尿液镜检有红细胞、脓细胞者。4.附睾、精索、精囊或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。这些情况虽是肾结核的原有表现，但不能仅以此确定诊断，尚须做进一步辅助检查。
　　二、辅助检查
1.尿，尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。肾结核尿检查特征是酸性尿，少量蛋白尿，有白细胞和少量红细胞或脓细胞。尿找抗酸杆菌可收集清晨第一次尿，因肾结核排出结核杆菌常为少量，间断排出，所以至少应查三次，检查时必须认真细致。但不能以尿涂片发现抗酸杆菌作为诊断的唯一依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，易和结核杆菌混淆。故排尿前应清洗阴茎特别是头部。结核杆菌培养准确可靠，但费时较长，需1-3个月，应用PCR可用于泌尿系结核的早期筛选。
2.超声：B超检查简单易行，可以初步确定病变部位，有无并发症，结核病可以使肾结核紊乱，如有钙化可以有强回声，也易发现同侧或对侧有无肾积水，膀胱是否挛缩。
3.X线：泌尿系平片可能见到病肾钙化，甚至全肾钙化，以及钙化的淋巴结影，局限的钙化应与肾结石鉴别。
　　静注肾盂造影（IVU）及逆行造影检查在肾实质有明显破坏时才出现改变。早期表现肾盏边缘不光滑。如虫柱状，即而肾盏失去杯形，形成空洞，局限的结核性脓肿可使肾盏，肾盂变形，或出现压迹。如全肾广泛破坏时，由于肾功能低下或完全丧失，IVU表现为无功能，不能显示典型的结核性破坏病变。这时选择，泌尿系统逆行造影可显示病肾的破坏程度，输尿管（僵硬）及管腔（狭窄）的改变。
4.CT和MRI：如IVU显示不清或对造影剂检查过敏时，可选用CT。MRI水成像时诊断肾结核对侧肾积水有特殊性，且CT的诊断地位越来越重要，可列为肾TB的常规检查。
5.膀胱境检查：不常规采用。可以现膀胱容积的改变，及膀胱粘膜、输尿管口的改变，帮助病人做逆行造影检查，但诊断该病时，该检查属有创检查，近年虽着CT及MRI等影像学的进展，已较少采用。
6.肾图：对肾结核、肾功能的判断有意义。
延误泌尿系统结核的诊断主要有以下四种情况：
①满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，未追查膀胱炎的原因。
②发现膀胱结核，而不了解膀胱结核几乎都是肾结核引起。
③诊断为男生殖系统结核：如附睾结核而乎视了与肾结核的关系，未做尿液的检和细菌学检查。
④满足于B超肾结石的诊断：长期使用排石药，不做肾的细菌学检查和AFB及PCR检查和AFB及PCR检查等。

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