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脊柱结核——黑龙江省结核病防治院治疗结核病独家资料

发布时间： 2017-12-05 09:31:35 点击量：5944

脊柱结核

黄雁鸣

一、脊柱结核的病理改变：
脊柱结核发病率高，这与脊柱的生理解剖是有关的，脊柱的生理解剖特点有：
1、整个脊柱有23个可动锥体，锥体数目多；
2、锥体负重大、劳损多；
3、锥体上肌肉附着少；
4、锥体上松质骨成份多；
5、锥体营养动脉多归终未动脉；
（一）病理：
1、锥体病灶的形成和发展：
细菌进入体内后形成细菌栓子，细菌进入体内主要是通过动脉和淋巴逆流进入锥体，进入锥体和细菌栓子绝大部分都被消灭，个别发展成病灶，按病灶的原发部位可分为中心型和边缘性两种。
（1）、中心型病变以骨坏死为主，死骨的形成比较常见，少数病例死骨吸收后形成空洞，空洞充满脓汁或干酪物。
（2）、边缘型病变以溶骨性改变为主，死骨较少或无死骨，靠近锥体上下位的边缘性病变易侵犯椎间盘，X线上可见锥体间隙狭窄的原因有三：
A、软骨穿破后髓核，流出而消失；
B、软骨板坏死、变薄或破碎；
C、游离的软骨板纤维环受压后，可间锥体内及四周脱出，脱入椎管是造成脊髓受压得常见原因，锥体受压后，可产生病理性骨折，锥体前压缩比较多，困而在测X片上病椎呈形，锥体病变的扩展一般通过下两种途径：
（1）、直接蔓延，以原病灶为中心，病变穿过椎间盘相邻锥体侵入，受侵锥体再以相同的方式向下一个锥体侵入；
（2）、脓肿腐蚀，具有较大椎旁脓肿的病例，锥体长期浸蚀在脓汁中，极易发生多数散在的、表浅的腐蚀性病灶，这些病灶有的在X线片上可以看见，有的在术中才能被发现，但在CT片上易发现。
（二）、锥体死骨的转归：
1、小的死骨可因肉芽组织的浸蚀及脓汁的消化作用骨吸收；
2、较小的死骨可随脓汁间脓肿内及体外排出；
3、较大的死骨经肉芽的浸蚀及脓汁的消化可以变为小死骨；
4、如病人免疫功能良好，脓汁吸收后，某些死骨可经过毛细血管的爬行代替作用变为活骨；
5、不能吸收活化的死骨必须手术取出。
（三）、脓汁的形成与发展：
锥体病变产生的脓汁，现汇集在锥体一侧骨膜下，形成局限性椎旁脓肿，脓汁继续增加量，其出路有两条。一条是脓汁继续剥离锥体下骨膜，不但病椎骨膜被掀起，最后形成一个广泛的椎旁脓肿。另一条出路是脓汁穿破锥体骨膜，沿组织间隙远方流出，在远隔部位形成脓肿，脓汁因重力关系而间锥体下方流注的称下垂脓肿，脓肿巨大的可产生压迫症状，其内脓汁最多可达1500ml以上。脓肿穿破皮肤形成窦道，有的向空腔脏器穿破形成内瘘，它可以穿破胸腔、肺、主动脉、腹膜腔、肠膜腔、肠管、膀胱、椎管等内瘘性质一般比较严重，治疗困难，下面介绍一下各部位所产生的脓肿及其发展规律：
1、颈椎：颈椎的脓肿常突破锥体前方骨膜和前丛韧带，汇集在锥体闪方和颈长肌的后方颈4以上病变脓肿多位于咽后壁，颈5以下病变多位于食道管后方，咽后脓肿可影响呼吸。
2、颈胸椎脓肿：下颈椎病变的脓肿可沿颈长肌下垂到上纵隔的两铡，使上纵隔阴影扩大有似肿瘤外观。
3、胸椎：胸椎结核容易造成广泛的椎旁脓肿，一般呈梭形外观，胸椎的椎旁脓肿间胸腔或肺内穿破、如与支气管相通，则患者咳出大量脓性痰、干酪物或死骨，椎旁脓肿的浓汁可经模突的肋骨颈间隙间背部流注，而在背部放入车库成脓肿。
4、胸腰椎：该部位结核可有胸腰椎病变的特点、上方有椎旁脓肿，下方有腰大肌脓肿。
5、腰椎：腰椎不易形成广泛的椎旁脓肿、脓汁穿破骨膜后、汇集在腰大肌内，浓汁因重力关系、可沿腰大肌下降到下肤腔壁股三角小说粗隆附近，达到小粗隆的脓汁、可沿绕过股骨上端的后方转到大腿外侧。
6、腰骶椎：可有腰大肌脓肿和骶前脓肿。
（四）、结核性脓汁的转归：
1、脓肿自行破溃或被切开、排净脓汁，干酪物或死骨碎片而自愈。
2、骨病灶稳定，脓汁逐渐吸收。
3、骨病灶稳定，不能完全吸则的脓肿则发生钙化。
4、脓汁被穿破穿刺吸出或手术清除。
5、脓肿破溃或被切开经久不愈，形成混合感染。
（五）、脊柱畸型的产生和发展：
椎体结核最常见的畸型是后凸畸型的机理有四方面：
1、病椎体受压后塌陷，邻近椎体互相靠近。
2、受累间盘破坏椎间隙狭窄或消失。
3、椎体二次骨中心被破坏，椎体组织生长受到障碍。
4、后凸畸型发生后、躯干重心前移、对锥体前位压力增大、因而椎体变成前宽后窄的形，使后凸畸型进一步加大。
二、症状与体症：
1、点身症状：结核与肺结核一样、常有午后低热、脉快、食欲不振/盗汗/乏力等全身症状、儿童病人常有性情急燥、不爱活动、抱时啼哭或夜间啼哭等现象、高热、剧痛少见。
2、局部症状：
（1）痉痛：多为轻微钝痛、休息时轻、劳累时则重、咳嗽打喷嚏或持重物时加剧、但夜间多能很好睡眠、这与恶性肿瘤不同。
（2）姿式异常：患者病部位不同，所采取的姿态也不同、颈椎结核病人常有斜颈畸形、患者头前倾、颈短缩用双手托信下颌部，腰椎结核患者站立或走路时尽量头及躯干后仰坐位时用手扶椅、以减轻体重对受累椎体的压力、腰椎患者从地上拾物时、尽量屈膝、髋避免弯腰、起立时用手扶前大腿，即拾物试验阳性。
（3）脊柱畸型：以后凸畸型最常见、多为角形后凸，侧弯不常见，腰椎和胸椎病人后凸畸形明显，一定而知，颈椎和胸椎后凸形不多明显。
（4）脊柱活动受限：由于病椎周围肌得护性痉挛、受累部位脊柱活动受限、在运动幅度较大的颈椎和腰椎容易查出。
（5）压痛及叩击痛：因病变距棘突较远，脊柱后方多无明显压痛，一般明显，叩击痛一般般明显。
（6）寒性脓肿：有的病人因发现寒性脓肿才来就诊，颈椎病人应注意检查后壁及颈部两侧，胸椎病人应注意检查背部两侧、腰椎病人应检查两侧下部，骶凹腰三角，肤股沟及大腿内侧。
（7）脊髓受压症状：有的病人有因出现截瘫才来就诊，即使病人没有神经障碍的主诉、医生也应常规检查两下肢神经情况，以便及时发现早期脊髓受压情况。
3、辅助检查：X线、CT。
（1）生现弧复的改变、颈椎和腰椎生现前凸常减少或消失、变为后凸增加，少数可见侧弯。
（2）椎体的改变：明显病历一望而知，受累椎体变窄、边缘不齐、密度不匀、常见有死骨形成、早期改变椎体骨小消失、模糊、呈磨砂玻璃样改变。
（3）椎间隙的改变：椎间隙变窄和椎体上下方模糊是早期椎体结核的特点。晚期多消失，椎体肿瘤早期很少浸犯椎间盘，因椎间隙多得持完整。
（4）椎体周围软组织的改变：颈椎可见椎前软组织增大，前管被推向前方或偏向一侧，胸椎可见不同类型的软组织阴影增大，腰椎可见腰大肌阴影呈局限性或弥漫性膨隆。
三、诊断和签别诊断：
1、化脓性脊椎炎：X线特点与结核相似、但有急性发病史，病情变化快，增生明显，病情重。
2、强直性脊椎炎：多个脊椎受累、整个脊柱活动受限，无明显骨破坏，临床上无脓肿和瘘孔。
3、腰间盘突出症：腰痉伴坐骨神经痛，没有脊柱结核坏死间盘压迫神经根的签别困难靠X线片、CT、有骨破坏及死骨的多为结核、临床上常见到误诊病例。
4、椎体肿瘤多为转移瘤、X线片虐椎间隙不窄，椎体坏破但见不到死骨。
四、脊柱结核的治疗：
1、全身治疗：抗结核药物的应用
（1）异胭肼：成人每日用量300mg、每日一次服病情可达每日600mg。异胭肼是全价杀菌药，对细胞内外结核杆菌均有杀菌作用。
（2）链霉素：成人用量0.75-1.0g肌注，不良反应主要是对第八颅N损害，链霉素不能进入细胞，是半价杀菌药。
（3）利福平：成人用量0.45-0.6g，对细胞内外结核杆菌有杀作用，单独应用易产生耐药。一个月内为10％，三个月为67％，副作用主要是肝损害，偶有过敏。
（4）乙胺丁醇：为抑菌药，常用量成人为0.75g/日。特点是对而药菌同样有抑菌作用，是半杀菌药。
（5）吡嗪酰胺：成人常用量为1.5g/日，一般采用顿服，极易透过血脑屏障，是价杀菌药不良反应主要是肝损害和关节痛。
（6）丁胺卡那：为半价杀菌药，一般静脉给药，不良反应链霉素相同。
近年来新开发的药物有喹喏酮类，利福梅素类，pea+inh。
2、休息与营养。
3、局部部制动：常风采用、石膏、卧休。
4、手术治疗：
（1）适应症：
A、病灶内有较大死骨的。
B、有较大脓肿不能吸收的。
C、有瘘孔长期不愈合的。
D、有N压迫症状的。
（1）颈椎结核一般采用经口病清、右颈斜切病清。胸椎结核采用肋模突入路病清或经胸病清术腰椎结核入路是胸，下肤斜切切口入路。
（2）术前准备：术前常规抗结核化闻2-4周，纠正贫血、低蛋白、使体温控制在37℃以下，练习卧休大小便。
五、骨关节结核治疗新进展：
1、胸腔镜在胸椎结核的应用：随着内窥镜技术的发展、用胸腔镜治疗胸椎疾病在许多医院已开展，现将胸腔镜技术简单介绍一下：
胸腔镜工作主要通过四个孔：
（1）摄像孔
（2）冲洗吸汁孔
（3）工作孔
（4）拉钩
2、适应症：与开胸手术病情相同。
3、禁忌症：
（1）不能耐受单肺通气的。
（2）胸膜广泛粘连的。
（3）血运丰富的恶性肿瘤。

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