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胸腔积液的鉴别诊断及进展

内一科 赵冬梅

　脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑液体，其产生与吸收处于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收，则出现胸腔积液。

一、胸腔积液诊断的思维程序及诊断步骤

（一）确定胸腔积液的存在

（二）确定胸腔积液的性质

主要分为渗出性和漏出性两大类

（三）确定胸腔积液的病因

有赖于胸水的常规、生化、免疫及病原学、细胞学和病理学检查，并结合病史作出诊断。如为渗出液则涉及的病因较为复杂。

1、感染性胸腔积液

1）结核性——占胸腔积液的60%左右，临床表现以青壮年多见，发病颇急，患侧胸痛，吸气时加重，伴干咳、全身不适、发热等中毒症状，积液量大时可有心悸、气促，少数患者可无症状。

（i） 胸液为渗出液，细胞计数1.0～2.0×109/L，以淋巴细胞为主，葡萄糖含量<2.8mmol>50μ/L 有助诊断；LZM↑，胸液/血浆LZM1.9±0.7；ACE>30μ/L,胸液与血清ACE 比值>1.0，提示结核可能较大。<2.8mmol><2.8mmol>

（ii）胸液涂片抗酸杆菌检查及结核菌培养阳性率分别为１０％和８～１３％。

（iii）胸膜活检的阳性可达５０％～７５％。

(iv) 胸水PCR检查对结核性胸膜炎的诊断有一定的帮助。

2）化脓性——肺部感染为主要病因，外伤及邻近器官化脓感染,部分因败血症致病菌经血液循环到达胸膜腔，临床表现以全身感染中毒症状明显（起病急骤、寒颤、高热、咳嗽、胸胀痛），慢性脓胸者中毒症状可较轻。

（i)病原菌以肺炎球菌、金葡菌、链球菌为主，大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌和绿脓杆菌等。

(ii)胸液PH值↓，细胞计数常>2.0×109/L，以中性粒细胞为主，葡萄糖含量<3.3mmol/L。

3）真菌性——各种真菌肺部感染可累及胸膜。

特点：病程较长，病情较重，全身情况较差，长期应用抗菌素和皮质激素以及免疫力低下的患者，胸液涂片培养或胸膜活检，能发现相应的真菌。

4）阿米巴性——本病较少见，主要因阿米巴肝脓肿穿溃右侧膈肌所致。

特点：多先有发热、消瘦和肝脓肿的症状和体征，继而出现一侧胸痛、咳嗽、呼吸困难等胸膜炎的征象，胸液呈棕褐色，胸液和痰液中可检出组织阿米巴。

2、肿瘤性胸腔积液

占胸腔积液的30%左右，其中80%为腺癌，多于40岁以上的患者。主要原因是肺癌转移到胸膜，其次为乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤，少数由消化系统或盆腔中的原发癌转移而来。临床上表现为起病缓，无发热、有痰血、胸痛、气急等。

（i)胸液多呈血性，多为大量（>500ml)，多为渗出液。

*PH>7.4，胸液与血清葡萄糖比值癌性为1.11，结核性为0.6。

*LDH常增高，胸液/血清LDH比值>1.0应考虑恶性胸水的可能。

*CEA早期即升高，当胸液CEA>20ug/L胸液/血清比值>1.0,应考虑恶性胸水的存在，此对腺癌引起的胸水有一定的诊断价值。

*胸膜间皮瘤的胸液中透明质酸常增高，>1mg/ml，致胸液粘稠度增高。

(ii)脱落细胞检查：阳性率一般在50%以上，连续3次检查阳性率中达60%到90%。

（ⅲ）胸膜活检：阳性率一般在75%以上，如与胸水脱落细胞检查联合进行，其阳性率可提高到90%。

(iv)对高度怀疑恶性胸水，可行胸腔镜检查，此对于脏层胸膜、纵膈、横膈胸膜转移者，诊断率可提高到96%。

(v)对诊断不明者，必要时可考虑开胸活检，但属创伤性检查，不宜常规进行。

3、自身免疫疾病性胸腔积液

1）SLE患者约30%～50%并发胸腔积液，多见于青年女性，常伴多器官损害的皮肤病损，白细胞降低，血沉增速，胸液少至中等量，常为双侧，胸水为渗出性，有时可为血性。胸液中C3、C4下降，胸水/血浆补体值下降，关可查见LE细胞。

2）约5%患者合并顽固性胸腔积液，胸水中葡萄糖含量极低，<0.83mmol/L,胆固醇和LDH含量增多，并可查见胆固醇结晶。

3）其它结缔组织病：如系统性硬皮病、皮肌炎和干燥综合征等，亦可伴少量或一过性胸腔积液。这些自身免疫性疾病的胸液中常可查见自身抗体，如抗核抗体和类风湿因子等，其滴定度均增高。

4、其它病因引起的胸腔积液：

1）急性胰腺炎胸腔积液：胸液少量至中量，以左侧多见。胸液中淀粉酶升高，可较血清中含量更高，且持续时间较长，某些肺癌患者胸液中淀粉酶亦可升高，但同功酶分析表明胰腺炎患者的胸液以胰淀粉酶升高为主，肺癌则主要为唾液型淀粉酶。

2）肺栓塞胸腔积液：约1/3～1/2患者伴有胸腔积液，胸液中嗜酸粒细胞可增多。

结合肺栓塞的病因和临床表现，诊断大多不难，随着肺栓塞的治愈，胸腔积液多能自行消失。

3）乳糜性胸腔积液：多见于胸导管或淋巴破入胸腔所致。

4）胆固醇性胸腔积液

乳糜性胸腔积液与胆固醇性胸腔积液的鉴别

二、胸水实验室检查的进展及临床应用

（一）肿瘤标记物

1、癌胚抗原（CEA）：它是一种糖蛋白，为目前肺癌和癌性胸腔积液诊断特异性尚好的肿瘤标记物。在癌性胸液中，腺癌CEA升高最明显，当胸液CEA>20ng/ml，对腺癌的诊断有一定的价值。

2、糖链抗原50（CA50）：是一种与脂结合或脂蛋白结合的抗原，最初用于肺癌的诊断。国内首先应用于癌性胸腔积液的诊断，由于 CA50 与CEA之间有交叉反应的抗原决定簇较少，故胸液中CA50与CEA无相关性，提示测定CA50 有助于发现CEA阴性的癌性胸腔积液。

（二）酶学检测

1、腺苷脱氨酶 （ADA）：ADA 是催化腺苷转化为肌苷和氨的分解酶,为淋巴细胞所必需.ADA活性增强是局部细胞免疫，即淋巴细胞活化后的反应。胸液/血清ADA比值≥1.0，则支持结核性。胸液ADA测定的最大优点是测定值在结核性的、癌性胸腔积液二组中很少重叠。关于其界值多数在30～40μ/L（范围20到50μ/L ）。各医院应用在确诊的结核和恶性胸液病例中，从最佳敏感性和特异性来确定本实验的界值。

2、溶菌酶 （LZM）：LZM存在于中性粒细胞、单核巨噬细胞和类上皮细胞的溶酶体中，因而在结核性和细菌性感染性胸液中LZM↑,且高于血浆值，而癌细胞和淋巴细胞不含此酶，故可用来与癌性胸腔积液鉴别。文献上报道的界值10～54μg/ml不等，可能与实验室方法不同有关，胸液LZM≤10μg/ml，则结核性可能性小，胸液LZM﹥20μg/ml，则癌性的可能性较小，介于10～20μg/ml，应参照胸水/血清LZM比值，若>1，以结核性为大，若<1以恶性可能为大。若ada值3μ>1.2为界值，则支持结核性胸液的诊断。<1以恶性可能为大。若ada值3μ><1以恶性可能为大。若ada值3μ>

3、淀粉酶：在渗出液的鉴别中淀粉酶的升高常见于急性胰腺炎，胰腺假性囊肿，少见的疾病尚有食道破裂，此外恶性胸腔积液（10%～14%）有淀粉酶升高。

（三）细胞因子

1、干扰素-γ：它主要是由T淋巴细胞和大颗粒淋巴细胞在结核菌抗原的剌激下产生，能活化巨噬细胞，增强杀灭结核分枝杆菌的能力并参与机体的免疫调节机能。1998年Ribera首次报道在结核性胸液中干扰素-r 增高（均值91.2μ/ml)，恶性积液低于2μ/ml。这是一项值得进一步研究的检测指标。

2、肿瘤坏死因子：使巨噬细胞的吞噬能力加强，并增强其对分支杆菌的杀伤作用。Barnes用放免法测定结核性胸液的肿瘤坏死因子平均浓度545pg/ml，非结核性胸水为62pg/ml。

3、白介素系列：白介素-1α、白介素-1β、白介素-2、白介素-6（β2干扰素）等，此些指标的实用价值尚待进一步研究。

（四）抗体测定

酶联免疫法检测胸液中抗PPD抗体可助结核性胸膜炎的诊断，国内有用酶联免疫斑点技术测定胸水中抗PPD-lgG抗体分泌细胞，其价值可供参考。

（五）渗出液与漏出液鉴别

1、血清—胸液白蛋白梯度：血清白蛋白减去胸液白蛋白量即为之，Rorh提出此梯度≤1.2g/dl提示渗出液，>1.2g/dl为漏出液，特别是对那些用利尿剂的心衰病人。

2、胆固醇：Valde对病因明确的胸腔积液253例测定胆固醇含量，漏出液为28.5±12.8 mg/dl ，癌性为88.1±30 mg/dl ，结核性为96.5±28 mg/dl ，其它渗出液为88.0±35.9 mg/dl ，漏出液与其它三组比较有显著差异，若以55 mg /dl 为界值,则对漏渗出的鉴别诊断有一定价值。

（六）胸液多指标联合检测的价值

在癌性或结核性的诊断中，除癌细胞或结核菌以及相应的病理改变外，其它检测均非特异。任何单项指标的假阴和假阳性均不同程度的存在。为弥补单项指标敏感性不高或准确性不足的缺点，通过不同组合的多指标综合判定来提高诊断的敏感性和准确率。

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