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胸腔积液的鉴别诊断及进展——赵冬梅

发布时间: 2017-12-05 09:34:12 点击量:8568

胸腔积液的鉴别诊断及进展

内一科 赵冬梅

 脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔,在正常情况下,胸膜腔内含有微量润滑液体,其产生与吸收处于动态平衡。任何病理原因加速其产生和(或)减少其吸收,则出现胸腔积液。

一、胸腔积液诊断的思维程序及诊断步骤

(一)确定胸腔积液的存在

(二)确定胸腔积液的性质

主要分为渗出性和漏出性两大类

. 漏 出 液

. 渗 出 液

. 外观 比重

. 凝固性

. Rivalta试验

. 蛋白定量

. 胸液/血清比值

. 葡萄糖定量

. 白细胞总数

. 分类

. 乳酸脱氢酶定量

LDH胸液/血清比值

. 常见疾病

. 草黄色,透明

. <1.01~61.018

. 不 凝

. 阴性

.<30<>g/L <0.5 <30<><30<>

.常与血液的含量相等

l <0.1×10<>9/L 主要为内皮细胞 <0.1×10<><0.1×10<>

. <200IU/L

. <0.6

. 充血性心力衰竭,肝硬化

. 肾病综合症,低蛋白血症

. 色较深,透明或混浊,血性

. ﹥1.018

. 易凝

. 阳性

>30g/L

>0.5

. 常低于血液的含量

. >0.1×109/L

急性炎症期中性粒细胞50%慢(淋)

. >200IU/L

>0.6

. 胸膜炎症,肺、膈下化脓性感染,胸膜原发性或转移性肿瘤,急性胰腺炎

(三)确定胸腔积液的病因

有赖于胸水的常规、生化、免疫及病原学、细胞学和病理学检查,并结合病史作出诊断。如为渗出液则涉及的病因较为复杂。

1、感染性胸腔积液

1)结核性——占胸腔积液的60%左右,临床表现以青壮年多见,发病颇急,患侧胸痛,吸气时加重,伴干咳、全身不适、发热等中毒症状,积液量大时可有心悸、气促,少数患者可无症状。

(i) 胸液为渗出液,细胞计数1.0~2.0×109/L,以淋巴细胞为主,葡萄糖含量<2.8mmol>50μ/L 有助诊断;LZM↑,胸液/血浆LZM1.9±0.7;ACE>30μ/L,胸液与血清ACE 比值>1.0,提示结核可能较大。<2.8mmol><2.8mmol>

(ii)胸液涂片抗酸杆菌检查及结核菌培养阳性率分别为10%和8~13%。

(iii)胸膜活检的阳性可达50%~75%。

(iv) 胸水PCR检查对结核性胸膜炎的诊断有一定的帮助。

2)化脓性——肺部感染为主要病因,外伤及邻近器官化脓感染,部分因败血症致病菌经血液循环到达胸膜腔,临床表现以全身感染中毒症状明显(起病急骤、寒颤、高热、咳嗽、胸胀痛),慢性脓胸者中毒症状可较轻。

(i)病原菌以肺炎球菌、金葡菌、链球菌为主,大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌和绿脓杆菌等。

(ii)胸液PH值↓,细胞计数常>2.0×109/L,以中性粒细胞为主,葡萄糖含量<3.3mmol/L。

3)真菌性——各种真菌肺部感染可累及胸膜。

特点:病程较长,病情较重,全身情况较差,长期应用抗菌素和皮质激素以及免疫力低下的患者,胸液涂片培养或胸膜活检,能发现相应的真菌。

4)阿米巴性——本病较少见,主要因阿米巴肝脓肿穿溃右侧膈肌所致。

特点:多先有发热、消瘦和肝脓肿的症状和体征,继而出现一侧胸痛、咳嗽、呼吸困难等胸膜炎的征象,胸液呈棕褐色,胸液和痰液中可检出组织阿米巴。

2、肿瘤性胸腔积液

占胸腔积液的30%左右,其中80%为腺癌,多于40岁以上的患者。主要原因是肺癌转移到胸膜,其次为乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤,少数由消化系统或盆腔中的原发癌转移而来。临床上表现为起病缓,无发热、有痰血、胸痛、气急等。

(i)胸液多呈血性,多为大量(>500ml),多为渗出液。

*PH>7.4,胸液与血清葡萄糖比值癌性为1.11,结核性为0.6。

*LDH常增高,胸液/血清LDH比值>1.0应考虑恶性胸水的可能。

*CEA早期即升高,当胸液CEA>20ug/L胸液/血清比值>1.0,应考虑恶性胸水的存在,此对腺癌引起的胸水有一定的诊断价值。

*胸膜间皮瘤的胸液中透明质酸常增高,>1mg/ml,致胸液粘稠度增高。

(ii)脱落细胞检查:阳性率一般在50%以上,连续3次检查阳性率中达60%到90%。

(ⅲ)胸膜活检:阳性率一般在75%以上,如与胸水脱落细胞检查联合进行,其阳性率可提高到90%。

(iv)对高度怀疑恶性胸水,可行胸腔镜检查,此对于脏层胸膜、纵膈、横膈胸膜转移者,诊断率可提高到96%。

(v)对诊断不明者,必要时可考虑开胸活检,但属创伤性检查,不宜常规进行。

3、自身免疫疾病性胸腔积液

1)SLE患者约30%~50%并发胸腔积液,多见于青年女性,常伴多器官损害的皮肤病损,白细胞降低,血沉增速,胸液少至中等量,常为双侧,胸水为渗出性,有时可为血性。胸液中C3、C4下降,胸水/血浆补体值下降,关可查见LE细胞。

2)约5%患者合并顽固性胸腔积液,胸水中葡萄糖含量极低,<0.83mmol/L,胆固醇和LDH含量增多,并可查见胆固醇结晶。

3)其它结缔组织病:如系统性硬皮病、皮肌炎和干燥综合征等,亦可伴少量或一过性胸腔积液。这些自身免疫性疾病的胸液中常可查见自身抗体,如抗核抗体和类风湿因子等,其滴定度均增高。

4、其它病因引起的胸腔积液:

1)急性胰腺炎胸腔积液:胸液少量至中量,以左侧多见。胸液中淀粉酶升高,可较血清中含量更高,且持续时间较长,某些肺癌患者胸液中淀粉酶亦可升高,但同功酶分析表明胰腺炎患者的胸液以胰淀粉酶升高为主,肺癌则主要为唾液型淀粉酶。

2)肺栓塞胸腔积液:约1/3~1/2患者伴有胸腔积液,胸液中嗜酸粒细胞可增多。

结合肺栓塞的病因和临床表现,诊断大多不难,随着肺栓塞的治愈,胸腔积液多能自行消失。

3)乳糜性胸腔积液:多见于胸导管或淋巴破入胸腔所致。

4)胆固醇性胸腔积液

乳糜性胸腔积液与胆固醇性胸腔积液的鉴别

. 乳 糜 性

. 胆 固 醇 性

. 表现

. 胸膜表面

. 乳光的原因

. 持久的乳酸层

. 甘油三酯水平

. 胆固醇

. 苏丹III染色

. 常见原因

. 较急

. 性光滑

. 乳糜微粒

. 乳光消失

. 有

. 高>1.1g/L

. 低1.7--5.7mmol/L 阳性 新生物、创伤

. 先天性

. 慢性

. 增厚或钙化

. 胆固醇结晶或卵磷脂球蛋白

. 复合物

. 乳光持续

. 无

. 通常低 <1.0g/L

. 通常高>6.5mmol/L

. 阴性

. 结核、类风湿、肺吸虫、恶性肿瘤梅毒、糖尿病、慢性酒精中毒

二、胸水实验室检查的进展及临床应用

(一)肿瘤标记物

1、癌胚抗原(CEA):它是一种糖蛋白,为目前肺癌和癌性胸腔积液诊断特异性尚好的肿瘤标记物。在癌性胸液中,腺癌CEA升高最明显,当胸液CEA>20ng/ml,对腺癌的诊断有一定的价值。

2、糖链抗原50(CA50):是一种与脂结合或脂蛋白结合的抗原,最初用于肺癌的诊断。国内首先应用于癌性胸腔积液的诊断,由于 CA50 与CEA之间有交叉反应的抗原决定簇较少,故胸液中CA50与CEA无相关性,提示测定CA50 有助于发现CEA阴性的癌性胸腔积液。

(二)酶学检测

1、腺苷脱氨酶 (ADA):ADA 是催化腺苷转化为肌苷和氨的分解酶,为淋巴细胞所必需.ADA活性增强是局部细胞免疫,即淋巴细胞活化后的反应。胸液/血清ADA比值≥1.0,则支持结核性。胸液ADA测定的最大优点是测定值在结核性的、癌性胸腔积液二组中很少重叠。关于其界值多数在30~40μ/L(范围20到50μ/L )。各医院应用在确诊的结核和恶性胸液病例中,从最佳敏感性和特异性来确定本实验的界值。

2、溶菌酶 (LZM):LZM存在于中性粒细胞、单核巨噬细胞和类上皮细胞的溶酶体中,因而在结核性和细菌性感染性胸液中LZM↑,且高于血浆值,而癌细胞和淋巴细胞不含此酶,故可用来与癌性胸腔积液鉴别。文献上报道的界值10~54μg/ml不等,可能与实验室方法不同有关,胸液LZM≤10μg/ml,则结核性可能性小,胸液LZM﹥20μg/ml,则癌性的可能性较小,介于10~20μg/ml,应参照胸水/血清LZM比值,若>1,以结核性为大,若<1以恶性可能为大。若ada值3μ>1.2为界值,则支持结核性胸液的诊断。<1以恶性可能为大。若ada值3μ><1以恶性可能为大。若ada值3μ>

3、淀粉酶:在渗出液的鉴别中淀粉酶的升高常见于急性胰腺炎,胰腺假性囊肿,少见的疾病尚有食道破裂,此外恶性胸腔积液(10%~14%)有淀粉酶升高。

(三)细胞因子

1、干扰素-γ:它主要是由T淋巴细胞和大颗粒淋巴细胞在结核菌抗原的剌激下产生,能活化巨噬细胞,增强杀灭结核分枝杆菌的能力并参与机体的免疫调节机能。1998年Ribera首次报道在结核性胸液中干扰素-r 增高(均值91.2μ/ml),恶性积液低于2μ/ml。这是一项值得进一步研究的检测指标。

2、肿瘤坏死因子:使巨噬细胞的吞噬能力加强,并增强其对分支杆菌的杀伤作用。Barnes用放免法测定结核性胸液的肿瘤坏死因子平均浓度545pg/ml,非结核性胸水为62pg/ml。

3、白介素系列:白介素-1α、白介素-1β、白介素-2、白介素-6(β2干扰素)等,此些指标的实用价值尚待进一步研究。

(四)抗体测定

酶联免疫法检测胸液中抗PPD抗体可助结核性胸膜炎的诊断,国内有用酶联免疫斑点技术测定胸水中抗PPD-lgG抗体分泌细胞,其价值可供参考。

(五)渗出液与漏出液鉴别

1、血清—胸液白蛋白梯度:血清白蛋白减去胸液白蛋白量即为之,Rorh提出此梯度≤1.2g/dl提示渗出液,>1.2g/dl为漏出液,特别是对那些用利尿剂的心衰病人。

2、胆固醇:Valde对病因明确的胸腔积液253例测定胆固醇含量,漏出液为28.5±12.8 mg/dl ,癌性为88.1±30 mg/dl ,结核性为96.5±28 mg/dl ,其它渗出液为88.0±35.9 mg/dl ,漏出液与其它三组比较有显著差异,若以55 mg /dl 为界值,则对漏渗出的鉴别诊断有一定价值。

(六)胸液多指标联合检测的价值

在癌性或结核性的诊断中,除癌细胞或结核菌以及相应的病理改变外,其它检测均非特异。任何单项指标的假阴和假阳性均不同程度的存在。为弥补单项指标敏感性不高或准确性不足的缺点,通过不同组合的多指标综合判定来提高诊断的敏感性和准确率。

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