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　　一、咯血

　　喉部以下的呼吸器官（指气管、支气管、肺）出血，常伴随咳嗽，经口腔咯出称咯血，它不包括口腔和鼻腔的出血。

　　一般概念：

　　1、咯血量与血管的损伤程度相关，而与肺内病变的大小及程度不成比例。

　　2、在肺结核的恶化、好转或钙化时均可发生咯血，发病年龄从幼儿到老年人均可。

　　3、因此咯血为肺内科常见急症之一，若大量咯血抢救不及时，常可引起失血性休克、窒息、甚至死亡，所以每个护理人员应熟知它的特点、诊治和抢救。

　　二、病因

　　1、结核病人由于肺内特异性和非特异性炎症，细菌毒素以及局部变态反应，刺激毛细血管壁，使其渗

透性增强，血液通过毛细血管壁外渗到肺泡中，并与肺泡中分泌物混合，临床上表现为血染痰或血痰。

　　2、在肺结核进展时，发生干酪坏死，组织崩溃，血管壁同时受损，依所破坏的血管不同，临床上可表现不同程度的咯血，如血痰、小量咯血甚至大咯血。

　　3、慢性肺结核病人，在肺内形成结核性或非结核性支气管扩张症时，当继发其它细菌感染时，易形成临床上的反复咯血。

　　4、肺结核病人可并发支气管内膜结核，管壁粘膜破坏，糜烂溃疡或肉芽毛细血管增生而出血。

　　5、气管旁淋巴结或肺实质或肺血管壁的钙化灶脱落，刺破损伤血管壁而咯血。

　　6、个别空洞型肺结核病人，空洞壁或空洞中肺动脉壁失去正常组织衬托，逐渐膨出形成动脉瘤，强力纤维破坏、脆性增加，破裂时可发生大出血。

　　7、肺结核病人并发肺多种真菌感染，如曲霉素或并发各种细菌，如军团菌等，均易咯血。

　　8、肺结核病人并发凝血机制异常或替代性月经（包括子宫内膜异位症）等，亦可造成咯血。

　　三、咯血的诊断方法

　　1、咯血量的描述：

　　（1）痰中带血或血染痰：可呈间断性出现，以痰为主，可表现为痰中带血丝或有点状血块或痰被血染成红色，多数为毛细血管通透性增高所致。

　　（2）少量咯血：一次或24小时咯血量在100ml以内，持续日数不等，咯血呈暗红色，常为微静脉出血。

　　（3）中量咯血：一次咯血量在100ml～300ml以内或24小时咯血总量小于500ml，持续数日，色鲜红，常为微动脉出血。

　　（4）大咯血：一次咯血量达300ml以上或24小时内咯血总量大于500ml，色鲜红，有时来势迅猛，可自口腔、鼻腔涌出，有时可见咯出支气管型，此种咯血系动脉性出血或空洞内动脉瘤破裂。

　　2、临床表现

　　（1）病史

　　1）首先要询问咯血是初次还是反复多次，每次咯血持续时间、颜色和量。

　　2）询问以往有无结核病接触史，以及其它呼吸系统疾病或出血性疾病。

　　3）注意有无诱因，多数病人咯血前可有剧烈咳嗽及过度劳累、着凉、感冒等诱因。

　　4）还要注意询问有无生食螃蟹等。

　　5）咯血与月经周期是否有密切关系，要注意除外肺吸虫和替代性月经等可能。

　　（2）症状：

　　1）依病因不同而异，活动性肺结核病人的咯血，一般可伴随有结核中毒症状，背部酸痛、消瘦等，可有咳嗽或根本无咳嗽，或咳前仅感胸部发热，咽喉发痒。

　　2）一般第一天咯血色为鲜红，第二天颜色转为暗红，少量咯血多与痰液相混，或呈泡沫状，无混有胃内容物，呈碱性反应。中到大量咯血病人可有精神紧张，面色苍白，大量咯血可成喷射状或咯出支气管型，发生大咯血窒息可时间很快，往往是病人高度恐惧，不敢咳嗽，全身发抖，呼吸极度困难，明显发绀，继而牙关紧闭，张口膛目立即出现呼吸停止而窒息。

　　四、引发咯血常见疾病

　　1、一般咯血：约占肺结核病总数的三分之一，可发生在肺结核病的不同时期，一般多见于浸润型和慢纤洞型肺结核反复咳嗽，反复小量咯血或痰中带血。

　　2、支气管内膜结核：多发生于青壮年。

　　3、支扩：既往有慢支病史，有慢性咳嗽、咳痰史。咯血前往往有感染，可发热伴有咳脓血痰，根据支扩发生部位，临床上可表现从小到大各种类型的咯血。

　　4、肺炎咯血：急性肺炎起病急剧，伴有发热、胸闷，咳嗽较剧，痰多，可伴有短暂小量咯血或咯血痰。

　　5、肺化脓：糖尿病合并肺结核厚壁空洞。

　　6、支气管肺癌：肺结核合并肿瘤。

　　7、支气管结石。

　　8、月经咯血。

　　9、肺血栓、栓塞病。

　　五、咯血的鉴别诊断：

　　1、咯血与呕血的鉴别：

　　2、区别上或下呼吸道出血

　　咯血病人尤其痰中带血或血染痰病人，要注意除外是否来自口腔、鼻腔、咽喉。

　　六、咯血的治疗和处理

　　1、病因治疗、止血药物应用、心理护理、人工气腹、中药治疗、冬眠疗法。

　　2、注意事项： 观察有无失血性休克：表现为表情淡漠、烦躁、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉细弱、血压下降等。

　　3、一般治疗原则：补充血容量，维持血压，注意尿量，在咯血期间向病人交待以下事项，以便取得病人对治疗的配合。

　　1）痰中带血或小量咯血病人要减少活动，以卧床休息为主，中到大量咯血病人要绝对卧床，给予低流量吸氧，向患侧卧位，必要时咯血侧放冰袋，不明肺部病变采取平卧位，在床上翻身时动作要轻，一般要求咯血停止后卧床5到7天，糖尿病合并肺结核时卧床要长一些。

　　2）进易消化的温凉饮食，鼓励病人少量多餐，高蛋白饮食（鸡蛋牛奶等），有利于病人创口愈合，。

　　3）保持大便通畅，避免大便用力或作屏气动作，必要时可用一些缓解泻剂。

　　4）要做好每一个咯血病人的思想工作，说服他们避免紧张，消除顾虑，积极配合各项治疗，做到有血咯出不要咽下或憋住不咯。

　　5）病人正在咯血时，要测病人血压，如血压过高给予镇定，安定5mg降压治疗，但用量不易大，否则会抑制咳嗽反射抑制呼吸造成咯血后肺不张。

　　6）对剧烈咳嗽者，可适当给予一些镇咳药或化痰药，必要时可用可待因。

　　4、窒息：是咯血造成死亡的最主要原因，多发生于肺部病变较广，肺功能较差，病人体弱、高度紧张、咳嗽反射弱的病人，多因血液淹溺或喉头痉挛，以至血块阻塞呼吸道所致。

病人窒息先兆为咯血突然中断，面色苍白，明显缺氧、发绀、烦躁，随后神志不清等，遇此情况应立即采取紧急抢救措施。

　　5、紧急抢救

　　1）保持呼吸道通畅，立即抬高床尾45度，取头低脚高侧卧位，用开口器张开紧闭的牙关，用舌钳拉出舌根，将头部后仰，用吸引器吸出口腔和咽部的血块，可拍击病人胸背部，使血块排出，必要时上身与床沿垂直，尽可能使气道内积血倒出来，或用吸引器将血块吸出，并快速给氧。

　　2）迅速建立静脉通道，给予有效的止血治疗和呼吸兴奋剂，增加呼吸办量，有助于排出呼吸道内的积血。

　　3）必要时行纤支镜吸出积血。

　　4）如自主呼吸减弱紧急行气管切开或气管插管吸出凝血块，备好呼吸机。

　　5）咯血窒息病人一般多合并严重的呼吸道衰竭，除吸氧、静点呼吸兴奋剂外，必要时应用呼吸机辅助呼吸。
　 6）大咯血窒息病人多数有不同程度失血性休克，应给予输血抗休克治疗等。

7）窒息解除后仍需密切观察病情，绝对卧床加强护理，床旁监测血压、心律、呼吸及血氧饱和度，注意有无新鲜出血，有无继发感染、肺不张。应给止血、抗感染。鼓励病人有痰、血尽量咯出，防止咯血窒息再发生。

　　七、护理

　　1、病人绝对卧床休息，一切护理在床上，待血止一周后方可下床大小便。

　　2、给予心理护理，消除恐惧与忧虑，鼓励血尽量咯出防窒息。

　　3、护士在护理和抢救中要沉着迅速，做好急救器材吸引器、气管插管、氧气、止血药物的准备。

　　4、血时立即报告医生，必要时要常规注射止血药物，和物理疗法，胸部放冰袋和沙袋，并记录咯血量。

　　5、按时查房，细致观察病情变化及四大生命体征。

　　6、注意营养，给高热量易消化饮食.

　　7、保持大便通畅，便秘者可采用轻泻药或灌肠。

　　8、采取患侧卧位，以防病变扩散，鼓励咯出气管内血，避免大咯血窒息的发生。

　　9、禁止会客与高声谈笑。

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